Ревматизм: ознаки, причини та сучасні методи діагностики та лікування

1. Що таке ревматизм або ревматична лихоманка?
2. Симптоми ревматизму
3. Причини виникнення ревматизму
4. Види ревматизму (ревматичної лихоманки)
5. Діагностика ревматизму
6. Сучасні методи лікування
7. Особливості перебігу захворювання у дітей
8. Профілактика ревматизму – поради лікарів
9. Популярні запитання та відповіді

Ревматизм часто асоціюють з болем у суглобах чи серці, але насправді це значно складніше захворювання, яке здатне вражати весь організм. Воно нерідко виникає після, здавалося б, банальної ангіни, але може призвести до серйозних ускладнень. Чому так відбувається, як проявляється ревматизм та коли потрібно звертатися до лікаря — розглянемо детально.

Що таке ревматизм або ревматична лихоманка?

Ревматизм або ревматична лихоманка – це запальне захворювання, яке виникає як ускладнення після перенесеної стрептококової інфекції групи A (найчастіше ангіни або скарлатини). У міжнародних керівництвах цей стан визначають як аутоімунну відповідь організму, коли імунітет, намагаючись знищити бактерію, помилково атакує власні тканини, переважно серце, суглоби, нервову систему та шкіру.

Ревматизм – це системне захворювання, яке має як гострий, так і хронічний перебіг, і здатне призводити до тяжких ускладнень, зокрема ураження клапанів серця (хронічна ревматична хвороба серця, ревматизм серця).

У міжнародних джерелах ревматична лихоманка визначається так:

1. Ревматична лихоманка – це постінфекційне запальне захворювання, спричинене імунною відповіддю на β-гемолітичний стрептокок групи A (World Health Organization, WHO).
2. Гостра ревматична лихоманка – гострий системний процес, який виникає через 2–4 тижні після перенесеної ангіни або фарингіту, викликаного бета-гемолітичним стрептококом групи А, що вражає серце, суглоби, мозок і шкіру (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).
3. Хронічна ревматична хвороба серця – це те, що раніше називали «вадою серця». Це стійке ураження клапанів, яке залишилося після того, як гостра фаза хвороби (ревмокардит) минула. Після перенесеного запалення на клапанах серця утворюються рубці, що призводить до їхнього звуження (стенозу) або неповного змикання (недостатності) (Сучасна міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10 – коди I00-I02, а також нова МКХ-11), протоколи ВОЗ).
   ​​​​​​​

Ревматична лихоманка розвивається через 2–4 тижні після інфекції горла. Захворювання має аутоімунну природу: схожість білків стрептокока з людськими білками призводить до так званої молекулярної мімікрії, коли імунітет «плутає» власні клітини з бактерією та починає атакувати власні органи, провокуючи в них гостре запалення. Через це виникають характерні прояви ревматизму, такі як:

• біль у суглобах;
• кардит (запалення оболонок серця);
• специфічні вузликові висипання на шкірі;
• ураження суглобів ніг (мігруючий біль у великих суглобах – те, що пацієнти називають «ревматизм на ногах»),
• характерні неврологічні симптоми у дітей (мимовільні рухи, хорея).
  ​​​​​​​

У тяжких випадках формується хронічний ревматизм, симптоми якого зберігаються роками через рубцеві зміни клапанів серця.

Симптоми ревматизму

Симптоми ревматизму можуть проявлятися по-різному, адже захворювання вражає одразу кілька систем організму (тому воно називається системним). Найчастіше воно розвивається через 2–4 тижні після перенесеної стрептококової інфекції.

Нижче наведено основні симптоми, які підтверджуються клінічними рекомендаціями World Health Organization (WHO) та Centers for Disease Control and Prevention (CDC), які належать до великих критеріїв:

1. Кардит: запалення всіх оболонок серця (панкардит), що виявляється клінічно або за допомогою ЕхоКГ.
2. Поліартрит: мігруючий біль та набряк великих суглобів (колінні, ліктові, гомілковостопні).
3. Хорея (хорея Сиденгама): неврологічні розлади, мимовільні рухи м'язів обличчя та кінцівок, емоційна нестабільність.
4. Кільцеподібна еритема: специфічний рожевий висип на тулубі у формі кілець, що не свербить.
5. Підшкірні вузлики: дрібні, щільні, безболісні утворення над виступами кісток або сухожиллями.
   ​​​​​​​

Важливим при цьому є лабораторний доказ перенесеної стрептококової інфекції (позитивний тест на АСЛО, виділення культури стрептокока з горла або позитивний швидкий тест на антиген).

До малих критеріїв належать загальні клінічні симптоми, які часто передують хворобі. Вони неспецифічні, але дуже типові для раннього періоду захворювання:

• лихоманка;
• слабкість;
• пітливість;
• зниження апетиту;
• схуднення.
  ​​​​​​​

Лабораторні: підвищення ШОЕ та/або С-реактивного білка (СРБ).

ЕКГ-ознаки: подовження інтервалу PR.

CDC зазначає, що симптоми можуть бути хвилеподібними, з періодами покращення й загострення

До інших можливих проявів ревматизму належать:

• біль у спині чи кінцівках;
• запалення дрібних суглобів, наприклад, ревматизм пальців рук;
• епізодичний перебіг – характерний для паліндромного ревматизму.
  ​​​​​​​

При хронічному ревматизмі, якщо гостра фаза не була вчасно пролікована, можливі:

• стійкі болі в суглобах;
• аритмії;
• постійна задишка;
• ознаки ураження клапанів серця;
• повторні загострення.

Для хронічної ревматичної хвороби серця лабораторні показники вже не мають значної ролі, основним є підтвердження ураження клапанів за допомогою ЕхоКГ (УЗД серця). Найчастіше уражається мітральний клапан (стеноз або недостатність), рідше – аортальний. Спостерігається:

• потовщення та зрощення стулок;
• обмеження рухливості стулок (характерний «куполоподібний» вигин мітрального клапана – симптом «хокейної ключки»);
• фіброз та кальциноз (відкладення солей кальцію) на клапанах та хордах;
• вторинні зміни: розширення (дилатація) лівого передсердя або шлуночка, ознаки легеневої гіпертензії.

Причини виникнення ревматизму

Ревматизм розвивається як наслідок неправильної імунної відповіді організму після перенесеної стрептококової інфекції горла. У більшості випадків це ангіна або фарингіт, спричинені β-гемолітичним стрептококом групи А. Саме ця інфекція запускає механізм, через який ревматизм може вражати серце, суглоби, нервову систему та шкіру.

Міжнародні рекомендації WHO та CDC пояснюють, що після інфекції імунна система виробляє антитіла для боротьби з бактерією, але через схожість окремих стрептококових білків із клітинами організму ці антитіла часом починають атакувати власні тканини. Це називають молекулярною мімікрією, і саме вонає основною причиною розвитку ревматизму.

Важливу роль відіграє і генетична схильність: деякі люди реагують на стрептококову інфекцію більшою імунною активністю, тому ризик ревматизму в них вищий. На це вказують імуногенетичні дослідження, що аналізують варіанти генів, пов’язані з імунною відповіддю.

Значення має й частота інфекцій. Повторні епізоди ангіни збільшують навантаження на імунну систему і підсилюють ризик автоімунної реакції, що також підкреслюється у клінічних рекомендаціях American Heart Association.

Однією з основних причин залишається несвоєчасне або неправильне лікування стрептококових інфекцій. Своєчасна терапія антибіотиками (препаратами групи пеніциліну) практично повністю запобігає розвитку ревматизму, про що прямо зазначено у розділі профілактики ревматичної лихоманки в рекомендаціях CDC.

Також існують фактори, що опосередковано впливають на ризик: часті інфекції в дитячих колективах, недостатній доступ до лікування, переохолодження, тісні приміщення. Вони не є прямою причиною ревматизму, але підвищують імовірність частих стрептококових захворювань

Види ревматизму (ревматичної лихоманки)

Ревматизм або ревматична лихоманка може проявлятися по-різному, тому в сучасній медицині виділяють кілька основних форм перебігу та уражень. Такий поділ допомагає лікарям оцінити ризики, підібрати лікування та спрогнозувати подальший стан пацієнта.

За перебігом (згідно з МКХ-10):

1. Гостра ревматична лихоманка – активна фаза захворювання, яка розвивається через кілька тижнів після стрептококової інфекції. Для неї характерні яскраві симптоми: біль і запалення суглобів, підвищена температура, ураження серця, шкірні прояви, хорея. Ця форма описана у міжнародних настановах як первинний прояв хвороби.
2. Рецидивуюча (повторна) ревматична лихоманка, що може виникати у людей, які вже мали один епізод захворювання. Часто пов’язана з новими стрептококовими інфекціями або відсутністю профілактичного лікування. Саме повторні епізоди найбільше впливають на ризик формування ревматичного ураження серця.
3. Хронічна ревматична хвороба серця – тривалий перебіг захворювання, при якому зберігаються симптоми або розвиваються наслідки гострої фази. Найчастіше це ураження клапанів серця, іноді – періодичні болі в суглобах.
   ​​​​​​​

За провідним клінічним синдромом:

1. Ревмокардит – виділяється як окрема форма через свою важливість. Ураження серця може бути легким або тяжким, торкатися клапанів, міокарда чи перикарда. Саме кардит визначає прогноз і є одним із головних клінічних критеріїв ревматичної лихоманки.
2. Суглобова форма (ревматичний поліартрит), яка найчастіше проявляється як мігруючий поліартрит – запалення великих суглобів, яке переходить з одного на інший. У побуті це називають «ревматизм суглобів» або «ревматизм на ногах».
3. Церебральна форма (хорея Сиденгема), що характеризується мимовільними рухами, змінами поведінки та труднощами з координацією. Частіше виникає у дітей і підлітків.
4. Шкірні прояви, при яких зʼявляються кільцеподібні еритеми та підшкірні вузлики. Це рідкісні, але характерні прояви, які відносять до основних критеріїв ревматизму.
   ​​​​​​​

Усі ці форми описані в рекомендаціях WHO (2023) та American Heart Association, які наголошують, що ревматична лихоманка – це не окремі хвороби, а різні варіанти прояву одного аутоімунного процесу.

Діагностика ревматизму

Діагностика ревматизму складається з комплексного підходу, оскільки це захворювання не має одного специфічного тесту, який міг би підтвердити його однозначно. Лікар оцінює поєднання симптомів, результати досліджень крові, кардіологічні обстеження та інформацію про перенесену стрептококову інфекцію. Саме багаторівнева перевірка дозволяє відрізнити ревматизм від інших хвороб та визначити ступінь ураження органів, особливо серця.

Перш за все, необхідна консультація лікаря. Він звертає увагу на такі прояви, як біль і набряк у великих суглобах, характерне мігруюче запалення, наявність шумів у серці, задишку, прискорений пульс, а також неврологічні ознаки – мимовільні рухи або зміни координації у дітей. У важливих випадках виявляють специфічні шкірні симптоми: кільцеподібні висипання або невеликі підшкірні вузлики. Ці ознаки є частиною критеріїв Джонса – міжнародної системи діагностики ревматизму (AHA, Jones Criteria, 2015).

Далі важливо пройти лабораторну діагностику. Основним завданням є підтвердити або спростувати наявність попередньої інфекції, спричиненої Streptococcus pyogenes. Для цього використовують дослідження крові на антистрептолізин-О. Підвищення цих показників підтверджує, що організм нещодавно контактував зі стрептококом – важлива умова постановки діагнозу ревматизму. Паралельно проводять дослідження крові на запальні показники. Підвищення ШОЕ або С-реактивного білка вказує на активний запальний процес. Хоча ці показники неспецифічні, вони допомагають визначити активність хвороби та відстежувати ефективність лікування. До додаткових аналізів належить ревматоїдний фактор, який хоч і не є специфічним саме для ревматизму, але дозволяє відрізнити ревматичну лихоманку від інших ревматичних захворювань, що мають схожі симптоми ураження суглобів. Також може визначатися рівень сечової кислоти, щоб виключити подагру як можливу причину болю та запалення у суглобах.

Алгоритм лабораторної діагностики при ревматизмі

Для комплексної оцінки стану суглобів у пацієнтів з болем або повторними епізодами запалення у лабораторії ДІЛА є спеціальне дослідження Комплекс №152 «Болять суглоби? Перевір!», до якого входять основні дослідження для перевірки стану суглобів.

Не менш важлива перевірка стану серця, оскільки ураження клапанів – одне з найнебезпечніших ускладнень ревматизму, пацієнтам проводять електрокардіограму для виявлення змін ритму або порушення провідності, а також ехокардіографію. УЗД серця дозволяє побачити запалення клапанів, їх недостатність або звуження – ознаки, які можуть розвиватися навіть при незначних зовнішніх симптомах.

Для диференціальної діагностики іноді додатково використовують рентгенографію грудної клітки, щоб оцінити розміри серця, або дослідження, що допомагають відрізнити ревматизм від аутоімунних чи інфекційних захворювань зі схожими проявами.

Остаточний діагноз ставиться лише після того, як лікар оцінить всі отримані дані – симптоми, дослідження, інструментальні обстеження та історію інфекції. Саме такий підхід визнаний сучасними клінічними настановами і дозволяє максимально точно визначити захворювання, його стадію та ризики можливих ускладнень.

Сучасні методи лікування

Важливо розуміти: терапія має призначатися та контролюватися виключно лікарем. Оскільки захворювання є складним аутоімунним процесом, самолікування (зокрема безконтрольний прийом антибіотиків чи знеболювальних) неприпустиме. Тільки фахівець може правильно підібрати дозування препаратів, оцінити стан клапанів серця та визначити тривалість вторинної профілактики, яка є життєво необхідною для запобігання інвалідності.

Лікування ревматизму сьогодні засноване виключно на доказовій медицині та спрямоване на три основні цілі: усунення запалення, захист серця та профілактика повторних епізодів. Хоча саме захворювання виникає як реакція імунної системи на стрептококову інфекцію, сучасні підходи дозволяють ефективно контролювати перебіг і запобігати ускладненням.

Першим кроком є усунення залишкової стрептококової інфекції. Для цього застосовують антибіотики пеніцилінового ряду. Найчастіше використовуються медичні препарати, які вводять за спеціальною схемою для того, щоб запобігти повторним стрептококовим інфекціям. Саме профілактика антибіотиками є визнаним у світі методом зниження ризику рецидивів ревматичної лихоманки.

Паралельно проводиться терапія, спрямована на зменшення запалення. У більшості випадків використовують нестероїдні протизапальні препарати, які зменшують біль у суглобах і покращують рухливість. Якщо запалення виражене або є ураження серця, призначають короткі курси кортикостероїдів. Такі препарати допомагають швидше зменшити активність запального процесу, хоча застосовуються під ретельним наглядом лікаря.

Важливою частиною лікування є захист серця. Оскільки ревматизм може вражати клапани, пацієнтам рекомендують дотримуватися фізичного спокою у гострий період, регулярно проходити обстеження серця та контролювати роботу клапанного апарату.

Пацієнтам із перенесеним ревматизмом призначають регулярне введення антибіотиків протягом кількох років, а в деяких випадках – до дорослого віку. Це дозволяє запобігти повторним епізодам гострої ревматичної лихоманки та знизити ризик формування ревматизму серця.

Особливості перебігу захворювання у дітей

Ревматизм найчастіше розвивається саме у дітей та підлітків віком від 5 до 15 років, тому перебіг хвороби у дитячому віці має свої важливі особливості. Організм дитини реагує на стрептококову інфекцію більш виражено, ніж дорослий, а імунна система малечі ще не повністю сформована, тому ризик розвитку ревматичної лихоманки після ангіни або скарлатини у дітей є значно вищим (WHO, Rheumatic Heart Disease Report, 2023).

Однією з найхарактерніших рис є те, що у дітей симптоми можуть бути абсолютно різними: від вираженого запалення суглобів до мінімальних проявів, або навпаки – ураження серця без значного болю в суглобах. Дитячий організм інколи демонструє більш «розмиту» симптоматику, через що захворювання може довго залишатися непоміченим.

Найбільш небезпечним проявом у дітей залишається кардит, тобто ураження серцевих клапанів. У дитячому віці він часто розвивається непомітно, без інтенсивного болю або задишки, тому батьки можуть не здогадуватися про проблему. Саме у дітей кардит найчастіше призводить до формування хронічних уражень клапанів, що в майбутньому може впливати на якість життя (AHA, 2015)

Також у дітей можуть спостерігатись неврологічні прояви захворювання, зокрема хорея Сиденгема, що проявляється мимовільними рухами, змінами поведінки, незграбністю. Цей стан може тривати кілька тижнів або місяців та викликати значні труднощі у навчанні та повсякденній активності.

Суглобові прояви у дітей зазвичай гострі, але швидко минають при лікуванні. Вони рідко залишають постійні зміни, але часто є першою ознакою того, що дитина потребує обстеження на ревматизм.

Враховуючи особливості перебігу, раннє виявлення ревматизму у дітей є дуже важливим. Якщо дитина нещодавно хворіла на ангіну, скарлатину або має симптоми, схожі на ревматизм, лікарі рекомендують звернутися до педіатра або кардіоревматолога для оцінки ризиків.

Профілактика ревматизму – поради лікарів

Профілактика ревматизму складається з двох основних напрямів – лікування стрептококових інфекцій та контроль стану серця та суглобів. Оскільки ревматизм є наслідком неправильно підібраного або недолікованої ангіни, запобігти йому значно легше, ніж лікувати вже сформоване ураження.

Основні поради лікарів для ефективної профілактики ревматизму:

• Вчасно лікуйте стрептококові інфекції горла. Ангіна, спричинена Streptococcus pyogenes, є основним фактором ризику розвитку ревматизму. При підтвердженій бактеріальній інфекції важливо пройти повний курс антибіотикотерапії, навіть якщо симптоми зникли раніше.
• Не займайтесь самолікуванням! Неправильно підібрані антибіотики чи передчасно припинений їх прийом підвищують ризик повернення інфекції та запуску імунної реакції.
• Пройдіть контрольні дослідження після ангіни. Лікар може рекомендувати дослідження крові на ASLO або швидкий тест на стрептокок, особливо якщо дитина часто хворіє.
• Стежте за станом серця після повторних ангін. Якщо дитина або дорослий часто хворіє на стрептококові інфекції, важливо періодично проходити ЕКГ та ЕхоКГ для профілактики ревматизму серця.
• Уникайте контактів з хворими під час сезонних інфекцій. Стрептокок найактивніше передається в найбільш людних місцях – школах, садочках, офісах.
• Підтримуйте імунітет і здоровий спосіб життя. Повноцінний сон, достатнє зволоження повітря, збалансоване харчування допомагають організму ефективніше боротися з інфекціями.
• Дотримуйтесь того терміну антибіотикопрофілактики, який призначив лікар. Після перенесеної ревматичної лихоманки пацієнтам призначають тривале введення препаратів пеніциліну для запобігання рецидивам. Така стратегія лікування визнана найефективнішою у світі (WHO, 2023).
• Регулярно проходьте медичні огляди. Педіатр, сімейний лікар або кардіоревматолог допоможуть вчасно виявити ранні зміни, навіть якщо немає яскравих симптомів.
  ​​​​​​​

Комплекс профілактичних заходів значно знижує ризик розвитку гострої ревматичної лихоманки, запобігає ураженню клапанів серця та допомагає уникнути хронічного перебігу хвороби.

Популярні запитання та відповіді

1. Чи можна повністю вилікувати ревматизм?
Гостру ревматичну лихоманку можна вилікувати, але варто пам’ятати, що вона може залишити ускладнення з боку серця чи суглобів. Своєчасна терапія значно знижує ризики.

2. До якого лікаря звертатись при ревматизмі?
Спочатку до педіатра або сімейного лікаря, а для подальшого ведення – до кардіоревматолога чи ревматолога.

3. Чим небезпечний ревматизм?
Хвороба без належного лікування може призвести до ураження клапанів серця, порушення серцевого ритму, хронічних змін суглобів і повторних епізодів запалення.