Овуляція – це кульмінаційна подія, довкола якої все обертається і в репродукції, і в порушеннях циклу. Сьогодні про неї відомо значно більше, ніж раніше. Однак, незмінним залишається факт, що процес дозрівання фолікулів та овуляції залежить від стану вісі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники.
Тетяна Миколаївна Тутченко, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ ім.акад.О.М.Лук’янової НАМНУ», член міжнародного товариства гінекологічної ендокринології (ISGE), — дає відповіді на найчастіші запитання, щодо дисфункції овуляції та практичного використання нової класифікації FIGO.
Які є причини овуляторної дисфункції?
Причин овуляторної дисфункції багато. Виділяють:
- функціональні,
- ендокринні,
- пухлинні,
- генетичні,
- аутоімунні,
- інфекційні,
- травматичні,
- ятрогенні,
- ідіопатичні.
І кожна з таких причин може мати місце на рівні: гіпоталамуса, гіпофіза або яєчників.
Синдром полікістозних яєчників в новій класифікації FIGO 2022 виділяють в окрему овуляторну дисфункцію, оскільки при ньому порушення мають місце на всіх зазначених рівнях, а причини їх не до кінця зрозумілі.
Після яких скарг призначати дослідження і які саме дослідження призначати при порушенні овуляції?
Показанням до обстеження є відхилення характеристик менструального циклу від нормальних, тобто аномальні маткові кровотечі (див. таблицю), а також відсутність вагітності впродовж 12 місяців регулярного статевого життя.
Дівчинка-підліток, 15 років, менструації нерегулярні (менше 8 років від менархе), надлишкова вага (ліпідограма і біохімія крові у нормі), виражений гірсутизм, індекс вільного тестостерону підвищений удвічі, підвищений 17-оксипрогестерон – 2,4 нг/мл. Чи потрібно звертатись до ендокринолога за виключенням вродженої дисфункції кори наднирників і як поступити з гіперандоргенією?
Пацієнтці показане обстеження у дитячого ендокринолога для підтвердження або виключення некласичної форми вродженої гіперплазії кори наднирників внаслідок дефіциту 21-гідроксилази (нВГКН), а також інших рідкісних причин гіперандрогенії. Від цього залежатиме тактика ведення гіперандрогенії. Якщо діагноз нВГКН підтверджений і будуть покази до замісної терапії глюкокортикоїдами, така терапія сприятиме і зниженню рівня андрогенів і покращенню функції яєчників.
Якщо діагноз нВГКН виключено, з високою ймовірністю у пацієнтки в майбутньому буде підтверджено діагноз СПКЯ. На даному етапі найважливішими складовими менеджменту є:
- нормалізація ваги (з або без інсулінсенситайзерів в залежності від даних дослідження глікемічного профілю);
- соціальна адаптація дівчинки (якщо з гірсутизмом складно боротись косметичними методами можливе застосування антиандрогенів під контролем трансаміназ);
- попередження гіперплазії ендометрію (за відсутності спонтанної менструації понад 90 днів – викликати її натуральним гестагеном).
Важливо усвідомлювати, що у пацієнток з СПКЯ не завжди можна досягти регулярних 28-денних менструальних циклів. Скорочення міжменструальних проміжків до 45-50 днів вже можна вважати гарним досягненням.
39 років, СПКЯ, безпліддя первинне, інсулінорезистентність, артеріальна гіпертензія - 130/140*90, ожиріння, ФСГ та ЛГ – 7 Од/мл, естрадіол – 46 пг/мл, пролактин – 18 нг/мл, індекс НОМА — 4,7. Вагітність вже не актуальна. Яка тактика щодо менструального циклу?
В такому випадку першочерговим завданням лікаря є пояснити пацієнтці її високі ризики:
- гіперплазії й раку ендометрію,
- цукрового діабету,
- наслідків атеросклерозу.
Надати чіткі рекомендації з модифікації способу життя, досяжні цілі по зниженню ваги, консультації ендокринолога і кардіолога. Якщо гіперплазії ендометрію ще немає – забезпечити регулярне відторгнення ендометрію гестагенами.
Якщо пацієнтка зможе знизити вагу і нормалізувати рівень інсуліну, цілком вірогідне відновлення овуляторних циклів. Тому важливо обговорити з пацієнткою питання контрацепції.
Чи доцільно цим двом жінкам (йдеться про 2 клінічні кейси вище) також вживати антиандрогени?
Для дівчинки-підлітка застосування антиандрогенів може бути доцільним з огляду на виражений гірсутизм. Надалі можна розглянути опцію комбінованих гормональних контрацептивів з антиандрогенним ефектом.
Для жінки 39 років призначення антиандрогенів пов’язане з більшим ризиком, оскільки скоріше за все у неї вже є порушення функції печінки. І все ж, якщо у пацієнтки є запит на більш ефективне усунення гірсутизму, можна застосувати антиандрогени після оцінки функції печінки й з її моніторингом на тлі прийому.
Яка нормальна кількість овуляцій?
У жінки репродуктивного віку (до 35 років) – нормою є 1-2 ановуляторних цикли на рік. У віці від 35 років – на рік у жінки може випадати від 3 до 4 циклів, залежно від початку менструації, супутніх патологій.
Чи може порушення овуляції бути пов’язаним з анемією?
Так, може. Хоча й не прямо. Однак з клінічного досвіду можна засвідчити, що на фоні яскраво вираженої анемії жінка продовжувала менструювати регулярно і з овуляціями. Може бути по-різному.
Наведіть приклади правильного формулювання діагнозу?
Поки що для всіх порушень циклу можна застосовувати класифікацію FIGO Аномальні маткові кровотечі 2018 року. В ній виділяють наступні групи причин:
- поліп,
- аденоміоз,
- лейоміома,
- злоякісні процеси,
- коагулопатія,
- овуляторна дисфункція,
- ендометріальні причини,
- ятрогенні та інші некласифіковані.
Якщо ми визначили, що причиною певного порушення циклу (наприклад, часті менструації, рясні менструації) є овуляторна дисфункція внаслідок якоїсь зі згаданих нами вище причин, формулюємо діагноз наступним чином: АМК (О) – часті рясні менструації в перименопаузі.
Поясніть, будь ласка, відсутність менструації і дуже низький рівень пролактину?
Якщо інші причини аменореї (наприклад маткові) виключені, в першу чергу необхідно виключити пангіпопітуїтаризм за рівнями гонадотропних та соматотропного гормонів.
Якщо всі гормони гіпофіза в межах норми, необхідно уточнити, чи істинним було зниження пролактину – тобто чи відтворюється воно в повторних дослідженнях.
Розповсюдженою причиною хибно низького рівня пролактину є варіант, коли пацієнтка здає аналіз невдовзі після пробудження, коли його фізіологічний рівень є найнижчим за добу.
