Овуляция – это кульминационное событие, вокруг которого все вращается и в репродукции, и в нарушениях цикла. Сегодня о ней известно гораздо больше, чем раньше. Однако неизменным остается факт, что процесс созревания фолликулов и овуляции зависит от состояния оси гипоталамус-гипофиз-яичники.
Татьяна Николаевна Тутченко, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ «ИПАГ им.акад.О.М.Лукьяновой НАМНУ», член международного общества гинекологической эндокринологии (ISGE), — дает ответы на самые частые вопросы, касающиеся дисфункции овуляции и практического использования новой классификации FIGO.
Какие причины овуляторной дисфункции?
Причин овуляторной дисфункции много. Выделяют:
- функциональные,
- эндокринные,
- опухолевые,
- генетические,
- аутоиммунные,
- инфекционные,
- травматические,
- ятрогенные,
- идиопатические.
И каждая из таких причин может иметь место на уровне: гипоталамуса, гипофиза или яичников. Синдром поликистозных яичников в новой классификации FIGO 2022 выделяют в отдельную овуляторную дисфункцию, поскольку при нем нарушения имеют место на всех указанных уровнях, а причины их не до конца ясны.
После каких жалоб назначать исследование? Какие именно исследования назначать при нарушении овуляции?
Показанием к обследованию является отклонение характеристик менструального цикла от нормальных, то есть аномальных маточных кровотечений (см. таблицу), а также отсутствие беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни.
Девочка-подросток, 15 лет, менструации нерегулярные (менее 8 лет от менархе), избыточный вес (липидограмма и биохимия крови в норме), выраженный гирсутизм, индекс свободного тестостерона повышен вдвое, повышен 17-оксипрогистерон – 2,4 нг. Нужно ли обращаться к эндокринологу за исключением врожденной дисфункции коры надпочечников и как поступить с гиперандоргенией?
Пациентке показано обследование у детского эндокринолога для подтверждения или исключения неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефицита 21-гидроксилазы (нВГКН), а также других редких причин гиперандрогении. От этого зависит тактика ведения гиперандрогении. Если диагноз нВГКН подтвержден и будут показания к заместительной терапии глюкокортикоидами, такая терапия будет способствовать снижению уровня андрогенов и улучшении функции яичников.
Если диагноз нВГКН исключен, с высокой вероятностью у пациентки в будущем будет подтвержден диагноз СПКЯ. На данном этапе наиболее важными составляющими менеджмента являются:
- нормализация веса (с или без инсулинсенситайзеров в зависимости от данных исследования гликемического профиля);
- социальная адаптация девочки (если с гирсутизмом сложно бороться косметическими методами возможно применение антиандрогенов под контролем трансаминаз);
- предупреждение гиперплазии эндометрия (при отсутствии спонтанной менструации более 90 дней – вызвать ее натуральным гестагеном).
Важно понимать, что у пациенток с СПКЯ не всегда можно достичь регулярных 28-дневных менструальных циклов. Сокращение межменструальных промежутков к 45-50 дням уже можно считать хорошим достижением.
39 лет, СПКЯ, первичное бесплодие, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия - 130/140*90, ожирение, ФСГ и ЛГ - 7 Ед/мл, эстрадиол - 46 пг/мл, пролактин - 18 нг/мл, индекс НОМА . Беременность уже не актуальна. Какова тактика в отношении менструального цикла?
В таком случае первоочередной задачей врача — объяснить пациентке ее риски:
- гиперплазии и рака эндометрия,
- сахарного диабета,
- последствий атеросклероза.
Предоставить четкие рекомендации по модификации образа жизни, достижимые цели по снижению веса, консультации эндокринолога и кардиолога. Если гиперплазии эндометрия еще нет – обеспечить регулярное отторжение эндометрия гестагенами.
Если пациентка сможет снизить вес и нормализовать уровень инсулина, вполне вероятно восстановление овуляторных циклов. Поэтому важно обсудить с пациенткой вопросы контрацепции.
Целесообразно ли этим двум женщинам (речь идет о двух клинических кейсах выше) также употреблять антиандрогены?
Для девочки-подростка применение антиандрогенов может быть целесообразным, учитывая выраженный гирсутизм. В дальнейшем можно рассмотреть опцию комбинированных гормональных контрацептивов с антиандрогенным эффектом.
Для женщины 39 лет назначение антиандрогенов связано с большим риском, поскольку, скорее всего, у нее уже есть нарушение функции печени. И все же если у пациентки есть запрос на более эффективное устранение гирсутизма, можно применить антиандрогены после оценки функции печени и с ее мониторингом на фоне приема.
Сколько овуляций в год считается нормой?
У женщины репродуктивного возраста (до 35 лет) – нормой является 1-2 ановуляторных цикла в год. В возрасте от 35 лет – в год у женщины может выпадать от 3 до 4 циклов в зависимости от начала менструации, сопутствующих патологий.
Может ли нарушение овуляции быть связанным с анемией?
Да, может. Хотя и не прямо. Однако, исходя из клинического опыта, можно говорить, что на фоне ярко выраженной анемии женщина продолжала менструировать регулярно и с овуляциями. Может быть по-разному.
Приведите примеры правильной формулировки диагноза?
Пока для всех нарушений цикла можно применять классификацию FIGO Аномальные маточные кровотечения 2018 года. В ней выделяют следующие группы причин:
- полип,
- аденомиоз,
- лейомиома,
- злокачественные процессы,
- коагулопатия,
- овуляторная дисфункция,
- эндометриальные причины,
- ятрогенные и другие неклассифицированные.
Если мы определили, что причиной определенного нарушения цикла (например, частые менструации, обильные менструации) является овуляторная дисфункция вследствие какой-либо из упомянутых выше причин, формулируем диагноз следующим образом: АМК (О) – частые обильные менструации в перименопаузе.
Объясните, пожалуйста, отсутствие менструации и очень низкий уровень пролактина?
Если другие причины аменореи (например, маточные) исключены, в первую очередь необходимо исключить пангипопитуитаризм по уровням гонадотропных и соматотропных гормонов.
Если все гормоны гипофиза в пределах нормы, необходимо уточнить, истинным ли было снижение пролактина – то есть воспроизводится ли оно в повторных исследованиях?
Распространенной причиной ошибочно низкого уровня пролактина является вариант, когда пациентка сдает анализ вскоре после пробуждения, когда его физиологический уровень является самым низким за сутки.
