Анафілаксія – оновлені рекомендації 2022

Анафілаксія є потенційно смертельним розладом, який недостатньо розпізнається та лікується. Частково, це може бути пов’язано з нерозумінням того, що анафілаксія є набагато ширшим синдромом, ніж «анафілактичний шок», і найважливіше це раннє розпізнавання та лікування (своєчасне введення адреналіну), що запобігає небезпечному для життя прогресуванню респіраторних та/або серцево-судинних симптомів і ознак, включаючи шок.

Найчастішими причинами анафілаксії є розвиток опосередкованих імуноглобуліном Е (IgE) реакцій на їжу, ліки та укуси комах. Але результати останніх досліджень свідчать, що будь-який агент, здатний викликати раптову системну дегрануляцію тучних клітин (не обов’язково IgE опосередковану) може спричинити розвиток анафілаксії.

Причини анафілаксії залежить від віку та відрізняються в різних географічних регіонах. Так серед дітей у Європі типовими причинами харчової анафілаксії є арахіс, фундук, молоко та яйця, а у дорослих — пшениця, селера та молюски; фрукти, зокрема персики, також є типовими причинами харчової анафілаксії у дорослих у деяких європейських країнах, таких як Іспанія та Італія.

Анафілаксія, спричинена отрутою ос і бджіл, зазвичай поширена у країнах, де розвинуте бджільництво.

Анафілаксія на лікарські засоби, найчастіше пов’язана з використанням антибіотиків та НПЗП і залежить від шляху введення. Серед антибактеріальних препаратів на першому місці - бета-лактамні антибіотики.

Наявність супутніх факторів часто є додатковою, але суттєвою причиною виникнення симптомів анафілаксії. Прикладами є:

• фізичні вправи,
• стрес,
• інфекція,
• нестероїдні протизапальні препарати
• алкоголь.
   

На жаль, також існують випадки, коли причина анафілаксії залишається невизначеною (ідіопатична анафілаксія).

Анафілаксію може бути важко розпізнати, оскільки вона може імітувати інші стани та характеризується швидкою зміною симптомів.

Таблиця 1

Клінічні критерії діагнозу анафілаксії (згідно з оновленими рекомендаціями EAACI 2022)

*Низький систолічний тиск у дітей визначається як:

Менш як 70 мм рт. ст. від 1 місяця до 1 року

Менше (70 мм рт. ст. + [2 x вік]) від 1 до 10 років

Менш як 90 мм рт.ст. від 11 до 17 років

Вище вже було сказано, що симптоми анафілаксії можуть бути досить різноманітними. Серед найпоширеніших симптомів виділяють:

• Шкірні та слизові симптоми та ознаки, які виникають у 90% епізодів, включаючи генералізовану кропив’янку, свербіж або почервоніння, набряк губ, язика, язичка, періорбітальний набряк або набряк кон’юнктиви.
  PS. Однак кропив’янка, почервоніння та свербіж можуть зникнути до моменту звернення пацієнта до медичного закладу, тому важливо запитати про шкірні ознаки на початку реакції.
• Респіраторні симптоми та ознаки, які спостерігаються приблизно у 85 відсотках епізодів, включаючи виділення з носа, закладеність носа, чхання, свербіж у горлі та слухових проходах, зміну якості голосу, відчуття змикання горла або задухи, стридор, задишку, хрипи або кашель.
• Шлунково-кишкові симптоми та ознаки, які виникають у 45 відсотках епізодів, включаючи нудоту, блювання, діарею та спастичний біль у животі.
• Серцево-судинні симптоми та ознаки, які виникають у 45 відсотках епізодів, включаючи гіпотонію (колапс), синкопе, нетримання сечі, запаморочення, тахікардію та гіпотензію.
   

Чи можна спрогнозувати ступінь тяжкості анафілаксії?

Анафілаксія є непередбачувана. Воно може мати легкий перебіг і зникати спонтанно внаслідок ендогенного вироблення компенсаторних медіаторів (наприклад, адреналіну, ангіотензину ІІ, ендотеліну та інших), або навпаки, прогресувати протягом декількох хвилин до дихальної або серцево-судинної недостатності та смерті. На початку анафілактичного епізоду неможливо передбачити, наскільки важким він стане, як швидко прогресуватиме. Чи вирішиться швидко й повністю, чи стане двофазним, чи затяжним, оскільки фактори, що визначають перебіг анафілаксії в окремого пацієнта не повністю зрозумілі.

Тому раннє введення адреналіну має важливе значення для запобігання прогресуванню до небезпечних для життя проявів. Затримка введення адреналіну вважається одним із факторів ризику, що призводять до смерті.

Фактори ризику також залежать від тригера та включають літній вік, наявну серцево-судинну захворюваність і багато інших станів. Безпосередньою причиною смерті зазвичай є або асфіксія внаслідок обструкції верхніх або нижніх дихальних шляхів, або серцево-судинний колапс.

Смерть від анафілаксії може статися протягом декількох хвилин. У серії зі 164 випадків смертельної анафілаксії середній проміжок часу між появою симптомів і зупинкою дихання або серця становив 5 хвилин при ятрогенній анафілаксії (зазвичай через анестетики, внутрішньовенні препарати та контрастні речовини), 15 хвилин при попаданні при укусі отрути комах, та 30 хвилин при анафілаксії, спричиненій їжею.

Анафілаксія зазвичай характеризується швидким початком, еволюцією симптомів та остаточним зникненням симптомів і ознак.

Водночас сьогодні відомі декілька варіантів анафілактичних реакцій, які розрізняються за часом та тривалістю.

Однофазна анафілаксія — цей тип анафілактичної реакції є найпоширенішим, і становить від 80 до 94% усіх епізодів. Однофазна відповідь зазвичай досягає піку протягом годин після появи симптомів, а потім або зникає спонтанно, або після лікування, зазвичай протягом кількох годин.

Двофазна анафілаксія — двофазна анафілаксія визначається як рецидив симптомів, що відповідають діагностичним критеріям анафілаксії, що розвивається протягом 1–48 годин після очевидного розв’язання початкового анафілактичного епізоду без додаткового впливу збудника. Сучасна література свідчить про те, що двофазні реакції виникають приблизно в 5 % випадків. Повторні симптоми зазвичай виникають протягом 12 годин після зникнення початкових симптомів. Висока тяжкість на початковій фазі та потреба в більш ніж одній дозі адреналіну можуть бути факторами ризику двофазної анафілаксії.

Тривала анафілаксія — тривала або стійка анафілактична реакція триває від годин до днів без чіткого повного вирішення.

Рефрактерна анафілаксія — визначається як стійка анафілаксії після відповідного дозування адреналіну з трьома або більше відповідними дозами або початку внутрішньовенної інфузії адреналіну разом із симптоматично спрямованим медичним лікуванням (наприклад, внутрішньовенне введення рідини для гіпотензії).

Відстрочена анафілаксія. Початок анафілаксії може бути відстроченим (тобто через години, а не хвилини після контакту зі збудником), як це можна спостерігати у випадках Альфа-гал синдрому - харчової алергії, пов’язаною із вживанням червоного м’яса.

Складнощі діагностики

Анафілаксію не завжди легко розпізнати клінічно. Схеми ураження органів-мішеней варіабельні та можуть відрізнятися в окремих осіб, а також у різних епізодів у однієї людини. Анафілаксія, ймовірно, недостатньо діагностується та не повідомляється з різних причин:

• Деякі медичні працівники не бажають діагностувати анафілаксію за відсутності гіпотензії чи шоку, навіть якщо зміни артеріального тиску (АТ) не потрібні для діагностики відповідно до критерію 1 або критерію 2 (див. таблицю 1)
  ВАЖЛИВО розпізнати анафілаксію на ранніх стадіях, оскільки після розвитку шоку анафілаксію може бути набагато складніше лікувати.
• Гіпотензія може залишитися непоміченою, якщо вимірюється на дуже ранніх стадіях епізоду (якщо компенсується рефлекторною тахікардією), коли початкове вимірювання АТ отримано після введення адреналіну або коли використовується манжета для невідповідно малого АТ.
• Для дітей і немовлят необхідно використовувати стандарти нормального АТ, що відповідають віку.
• Багато серйозних фізичних ознак, пов’язаних з гіпоксією та гіпотензією при анафілаксії, є неспецифічними, наприклад задишка, стридор, хрипи, сплутаність свідомості, колапс, втрата свідомості та нетримання сечі.
• Шкірні або слизові симптоми та ознаки (такі як кропив’янка, свербіж, почервоніння та ангіоневротичний набряк), які допомагають у постановці діагнозу, відсутні або не розпізнаються до 10% усіх епізодів. Шкірні симптоми та ознаки можуть бути відсутніми, якщо пацієнт приймав антигістамінний препарат H1. Вони також можуть бути пропущені, якщо особа не може описати свербіж або не була роздягнена та повністю не оглянута під час епізоду або у пацієнтів, яких закрили під час операції.
• Анафілаксію може бути важко розпізнати або її можна не враховувати в певних клінічних ситуаціях, наприклад, у ситуаціях, коли відбуваються різкі фізіологічні зміни (наприклад, гемодіаліз, хірургічне втручання, пологи). Крім того, нездатність пацієнта повідомити про наявність ранніх симптомів (наприклад, під час анестезії, седації або без свідомості) також перешкоджає швидкому розпізнаванню анафілаксії.
• Анафілаксію у пацієнта з астмою можна прийняти за загострення астми, якщо не помітити супутніх шкірних симптомів і ознак, таких як свербіж або кропив’янка, набряк слизової оболонки, язика або губ або запаморочення, що вказують на наближення шоку.
• Пацієнти, які відчувають свій перший епізод, можуть не розпізнати симптоми як анафілаксію. Як наслідок, вони можуть не повідомляти про симптоми повністю або можуть зосереджуватись на одному помітному симптомі (наприклад, якщо не запитали спеціально, пацієнт із блювотою може не повідомляти, що цьому епізоду передував дифузний свербіж).
• Наведені вище фактори посилюються у пацієнтів із неврологічними, психіатричними чи психологічними проблемами або тих, хто приймає ліки чи речовини, такі як седативні антигістамінні препарати H1, етанол або рекреаційні наркотики, які потенційно погіршують пізнання та судження, ускладнюючи розпізнавання симптомів анафілаксії.
   

Чи потрібні лабораторні дослідження?

Попри те, що анафілаксія є клінічним діагнозом і лікування не може чекати лабораторного підтвердження, клінічний діагноз іноді може бути підтверджений ретроспективно документально підтвердженими підвищеними концентраціями загальної триптази або гістаміну в сироватці або плазмі крові

Для вимірювання рівня триптази - медіатору тучних клітин і базофілів дуже важливо взяти зразки крові незабаром після появи симптомів, оскільки підвищення є тимчасовим. Оптимально, щоб зразок крові для вимірювання триптази був отриманий протягом 15 хвилин – 3 годин після появи симптомів. Однак рівень триптази може залишатися підвищеним протягом 6 або більше годин після початку, і тому все ще може бути інформативним, якщо його отримати через 3 години. З інструкцією щодо правильного відбору проб можна ознайомитися на за посиланням.

• Загальна триптаза сироватки або плазми – це стандартизоване дослідження для вимірювання загальної триптази сироватки або плазми широко доступний у клінічних лабораторіях (нормальний діапазон від 1 до 11,4 нг/мл). У немовлят віком до 6 місяців нормальна початкова концентрація загальної триптази вища, ніж у дітей і дорослих. Підвищення рівня триптази частіше виявляють при анафілаксії від отрути комах, що жалять, або ліків, а також під час реакцій, що включають гіпотензію.
   

Рівень триптази в межах норми не може бути використаний для спростування клінічного діагнозу анафілаксії. Анамнез важливіший за результати аналізів. Наприклад, у осіб з анафілаксією, спричиненою їжею, або у пацієнтів з нормальним артеріальним тиском рівні триптази рідко бувають підвищеними, навіть у зразках крові, взятих в оптимальний час протягом 15 хвилин – 3 годин після появи симптомів.

Послідовні вимірювання загальної триптази в сироватці або плазмі протягом кількох годин можуть підвищити чутливість і специфічність тестів.

Визначення підвищення загального рівня триптази вище базового рівня може бути більш чутливим, ніж одноразове вимірювання. У дорослих з алергічними реакціями, спричиненими отрутою, підвищення рівня триптази ≥2,0 мкг/л було на 73% чутливим і на 98% специфічним для анафілаксії. 60% дітей з анафілаксією мали підвищення рівня триптази ≥2 + 1,2 вихідного рівня. Важливо, що в більшості випадків початковий рівень триптази пацієнта спочатку невідомий і повинен бути встановлений після того, як усі симптоми зникнуть і пацієнт перебуває у своєму звичайному стані здоров’я.

Якщо рівень триптази, отриманий через 24 або більше годин після зникнення симптомів, все ще підвищений, пацієнта слід направити до алерголога/імунолога для оцінки можливого системного мастоцитозу або синдрому активації тучних клітин. Пацієнти з розладами мастоцитів можуть мати гіпотензивні реакції на укуси комах навіть за відсутності IgE-опосередкованої алергії.

Важливим є те, що триптаза може бути підвищена при багатьох інших станах, включаючи мієлопроліферативні розлади та інші стани, що потребує додаткового обстеження.

Також необхідно пам’ятати, що своєчасна діагностика харчової медикаментозної або більш рідкісної алергії, яка проводиться за допомогою молекулярної діагностики (моно та багатокомпонентної) та загально клінічні дослідження (ЗАК, біохімічні дослідження) є чудовим фактором попередження ризиків та мати можливість запобігати ситуації і бути до неї готовими.

Джерела:

1. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000; 30:1144.