Мононуклеоз: збудник, симптоми та ускладнення

1. Що таке інфекційний мононуклеоз?
2. Причини виникнення захворювання
3. Передача інфекції та епідеміологія
4. Симптоми та ознаки мононуклеозу
5. Класифікація
6. Діагностика мононуклеозу у дорослих та дітей
7. Чи можна вилікувати мононуклеоз?
8. Особливості перебігу мононуклеозу у дітей
9. Профілактичні заходи
10. Найпоширеніші запитання та відповіді

Біль у горлі, висока температура, збільшені лімфатичні вузли та сильна втома часто асоціюються із застудою або ангіною. Проте іноді причиною таких самих симптомів може стати зовсім інше захворювання – мононуклеоз. Ця інфекція здатна тривалий час маскуватися під інші хвороби, тому своєчасна діагностика дуже важлива для правильного лікування та профілактики ускладнень.

Через особливості передачі його нерідко називають «хворобою поцілунків», хоча заразитися можна також іншими шляхами. Більшість людей хоча б раз у житті контактують з вірусом, який викликає захворювання, однак клінічні прояви виникають не завжди.

Що таке інфекційний мононуклеоз?

Мононуклеоз – це гостре вірусне інфекційне захворювання, яке найчастіше спричиняється вірусом Епштейна–Барр (EBV). Цей вірус належить до родини герпесвірусів і після первинного зараження може залишатися в організмі людини протягом усього життя.

Назва захворювання пов'язана зі збільшенням кількості особливих клітин крові – атипових мононуклеарів. Саме їх виявлення допомагає лікарям підтвердити діагноз.

За науковими даними, понад 90% дорослого населення світу мають антитіла до вірусу Епштейна–Барр, що свідчить про перенесену інфекцію або контакт з нею в минулому.

Причини виникнення захворювання

Головним збудником інфекційного мононуклеозу є вірус Епштейна–Барр (ВЕБ, або EBV – Epstein-Barr virus), який належить до родини герпесвірусів (тип 4). Термін «інфекційний мононуклеоз» вперше використали у 1920-х роках для опису групи студентів зі схожими симптомами фарингіту та характерними змінами в крові – лімфоцитозом і атиповими мононуклеарними клітинами.

Він інфікує близько 50% дітей до 5-річного віку, а серед дорослих понад 95% є серопозитивними, тобто мають антитіла до цього вірусу, що робить його одним із найпоширеніших вірусів у світі.

Окрім ВЕБ, мононуклеозоподібний синдром можуть спричиняти також інші збудники:

• Цитомегаловірус (ЦМВ) – викликає до 10% усіх випадків мононуклеозу. Головна клінічна відмінність ЦМВ-мононуклеозу від Епштейна-Барр – при ЦМВ значно рідше зустрічається виражений біль у горлі (ексудативний фарингіт) та лімфаденопатія шийних вузлів, хвороба частіше протікає як «лихоманка невідомого походження».
• Вірус герпесу 6-го типу (збудник розеоли у дітей, але у підлітків або дорослих при первинному зараженні у старшому віці або тяжкій реактивації HHV-6 може протікати саме як класичний мононуклеоз з гепатитом та висипом).
• Аденовіруси: додатковий диференціальний маркер для лікаря – при аденовірусі часто паралельно розвивається кон'юнктивіт (фарингокон'юнктивальна лихоманка).
• Токсоплазма (Toxoplasma gondii) – первинний гострий токсоплазмоз у людей з нормальним імунітетом у 90% випадків протікає безсимптомно, але в інших 10% він маскується саме під інфекційний мoнонуклеоз: тривала лихоманка, слабкість і виражене збільшення лімфатичних вузлів (особливо задньошийних).
• ВІЛ (гостра ВІЛ-інфекція/гострий ретровірусний синдром). На етапі сероконверсії (перші тижні після інфікування ВІЛ) розвивається стан, який клінічно на 100% копіює мoнонуклеоз: гарячка, біль у горлі, збільшені лімфовузли, висип та поява атипових мoнонуклеарів у крові. Будь-який інфекціоніст при негативному тесті на ВЕБ та ЦМВ першим ділом виключає саме гострий ретровірусний синдром.
  ​​​​​​​

Однак класичний інфекційний мoнонуклеоз – це майже завжди ВЕБ-інфекція. Коли вірус потрапляє в ротоглотку, він насамперед інфікує B-лімфоцити лімфоїдної тканини. У відповідь імунна система активує T-лімфоцити, які починають масово знищувати уражені клітини – саме ці реактивні T-клітини і стають тими атиповими мoнонуклеарами, які лікар бачить в загальному аналізі крові.

Передача інфекції та епідеміологія

​​​​​​​

Інфекційний мoнонуклеоз найчастіше зустрічається серед дітей та підлітків, особливо студентів. Щонайменше у 1 із 4 підлітків та молодих людей, інфікованих ВЕБ, розвивається клінічна картина мoнонуклеозу.

Основним шляхом передачі є контакт зі слиною інфікованої людини. Це відбувається через:

• поцілунки;
• спільний посуд, пляшки, столові прибори;
• кашель і чхання;
• рідше – через кров або статевий контакт.
  ​​​​​​​

Тривалість виділення вірусу зі слиною не визначена точно, проте може тривати в середньому до 6 місяців після початку хвороби. Навіть після повного одужання людина може залишатися джерелом інфекції, оскільки вірус час від часу реактивується і знову виявляється у слині.

Типові симптоми мoнонуклеозу зазвичай розвиваються через 4–6 тижнів після інфікування ВЕБ. Саме тому інкубаційний період при цьому захворюванні значно довший, ніж при типових респіраторних інфекціях, і більшість пацієнтів навіть не пам'ятають конкретного контакту, після якого захворіли.

Симптоми та ознаки мoнонуклеозу

Клінічні прояви інфекційного мoнонуклеозу можуть суттєво відрізнятися залежно від віку пацієнта, стану імунної системи та особливостей перебігу інфекції. У дітей захворювання часто проходить майже безсимптомно або нагадує звичайну вірусну інфекцію, тоді як у підлітків і дорослих частіше розвивається типова клінічна картина.

Інкубаційний період зазвичай становить від 4 до 6 тижнів, а перші симптоми можуть з'являтися поступово, викликаючи загальну слабкість, швидку втомлюваність, сонливість, погіршення апетиту, головний біль і дискомфорт у горлі. Через кілька днів розвивається характерний симптомокомплекс – класична тріада інфекційного мoнонуклеозу: лихоманка, ангіна та збільшення лімфатичних вузлів.

1. Підвищення температури до 38–40°C, що зберігається протягом одного-двох тижнів, а іноді й довше. Біль у горлі часто буває настільки вираженим, що ускладнює ковтання їжі та рідини.
2. Збільшення чи набряк мигдаликів, на їхній поверхні може з'являтися білуватий або жовтуватий наліт, через що захворювання нерідко помилково приймають за бактеріальну ангіну.
3. Збільшення лімфатичних вузлів, насамперед шийних і потиличних. Вони стають помітними під шкірою, можуть бути болючими під час пальпації та зберігатися збільшеними навіть після зникнення інших симптомів.
4. Виражена слабкість. Навіть після нормалізації температури багато пацієнтів протягом кількох тижнів або місяців відчувають зниження працездатності, швидку втому та потребу у тривалішому відпочинку. Саме постінфекційна астенія вважається однією з найтиповіших особливостей перебігу хвороби.
   ​​​​​​​

Також у 50–80% хворих спостерігається збільшення селезінки (спленомегалія), а приблизно у половини пацієнтів – збільшення печінки. У деяких випадках можуть виникати відчуття важкості або дискомфорту в правому чи лівому підребер'ї. Через ризик розриву селезінки під час гострого періоду захворювання та протягом кількох тижнів після одужання рекомендується уникати інтенсивних фізичних навантажень і контактних видів спорту.

У частини пацієнтів може виникати висип при мoнонуклеозі. Найчастіше він має вигляд дрібних рожевих або червоних плям на тулубі та кінцівках. Особливо часто висипання з'являються після призначення антибіотиків групи амінопеніцилінів пацієнтам з недіагностованим інфекційним мoнонуклеозом. Така реакція не є справжньою алергією на препарат, а вважається характерною особливістю взаємодії ліків з вірусною інфекцією.

Класифікація

Інфекційний мoнонуклеоз – захворювання, що має різноманітні клінічні прояви. Класифікація враховує одночасно кілька критеріїв: клінічну форму, тяжкість перебігу, тривалість та наявність ускладнень.

За типом клінічного перебігу

Найпринциповіший поділ – на типову і атипову форми, адже від цього залежить як легкість діагностики, так і тактика лікування.

1. Типова форма передбачає наявність усіх або більшості основних ознак класичної клінічної тріади: лихоманки, тонзилофарингіту та лімфаденопатії у поєднанні з відповідними змінами показників у лабораторному дослідженні крові. Для підтвердження діагнозу використовують критерії Хогланда: понад 50% лімфоцитів і понад 10% атипових лімфоцитів у поєднанні з лихоманкою, фарингітом та аденопатією, при позитивному серологічному підтвердженні. Саме типова форма трапляється найчастіше у підлітків і молодих дорослих і найлегше розпізнається клінічно.

2. Атипова форма складається з декількох підгруп:

• стерта форма – наявні лише окремі симптоми, виражені мінімально, наприклад, незначне збільшення лімфовузлів і субфебрильна температура упродовж 1–2 тижнів без вираженого болю в горлі. Пацієнти, як правило, не звертаються до лікаря, а захворювання виявляється випадково за аналізом крові;
• субклінічна (безсимптомна) форма, що не має проявів взагалі. Вірус активно реплікується, і організм виробляє антитіла, але людина почувається здоровою;
• форми з домінуванням одного синдрому («маскові» варіанти): переважно жовтянична форма (з виразним ураженням печінки та жовтяницею), тифоїдна форма (з тривалою гарячкою та інтоксикацією без виражених змін у горлі), ангінозна (практично неможливо відрізнити від бактеріальної ангіни без аналізів) або неврологічна (з проявами менінгіту, енцефаліту чи ураження черепних нервів як провідними симптомами).

За тяжкістю перебігу

Клінічні форми захворювання поділяються за тяжкістю на легкі, середньотяжкі та тяжкі. У одному з наукових досліджень, де взяли участь 176 госпіталізованих пацієнтів, легкі форми становили 25% випадків, середньотяжкі – 69%, тяжкі – 6%.

1. Легка форма частіше зустрічається у дітей, тоді як підлітки та дорослі переносять хворобу важче. Температура не перевищує 38°C, горло болить помірно, лімфовузли збільшені, але не болісні, загальне самопочуття задовільне. Такі пацієнти, як правило, не потребують госпіталізації.
2. Середньотяжка форма – найчастіший варіант. Температура зростає до 38,5–39,5°C, сильний біль у горлі, лімфовузли виражено збільшені і чутливі при пальпації, наявна помітна слабкість. Печінка та/або селезінка збільшені. Перебіг тривалий – від 2 до 4 тижнів гострого періоду.
3. Тяжка форма: температура вище 39,5–40°C, збільшення лімфовузлів, виражена гепато- та спленомегалія, серйозне погіршення загального стану. Можуть розвиватися ускладнення – гематологічні, неврологічні, загроза обструкції дихальних шляхів через набряк мигдаликів. Такі пацієнти потребують госпіталізації і ретельного моніторингу.

За тривалістю та характером перебігу

1. Гострий перебіг – найтиповіший варіант: симптоми тривають до 3 місяців і повністю регресують. Прогноз при інфекційному мoнонуклеозі, як правило, сприятливий: більшість пацієнтів повністю одужують і набувають стійкого імунітету до вірусу. Рецидив захворювання є надзвичайно рідкісним явищем. Загалом діти одужують швидше, ніж дорослі.
2. Затяжний перебіг – симптоми зберігаються від 3 до 6 місяців. Найчастіше це виявляється стійкою слабкістю, періодичним підвищенням температури до субфебрильних значень та збільшеними лімфовузлами впродовж довгого часу.
3. Хронічна активна ВЕБ-інфекція (ХАВЕБ) – рідкісний і серйозний стан, який не варто плутати зі звичайним затяжним мoнонуклеозом. Це хронічне захворювання з тривалими мoнонуклеозоподібними симптомами та постійно підвищеним рівнем вірусної ДНК у крові. Найчастіше зустрічається у дітей та підлітків, має виражену етнічну схильність – поширена переважно у Східній Азії та серед корінного населення Центральної й Південної Америки, а в Західній Європі трапляється рідко. Потребує спостереження у гематолога чи інфекціоніста та спеціалізованого лікування.
4. Рецидивуючий перебіг – повторні епізоди активації вірусу з поверненням клінічних симптомів. Трапляється вкрай рідко, переважно в осіб зі зниженим імунітетом.

За наявністю ускладнень

Окремим і клінічно важливим є поділ на неускладнений та ускладнений перебіг. Серед найчастіших ускладнень виділяють: ураження печінки (36% госпіталізованих випадків), гематологічні ускладнення – анемія та тромбоцитопенія (11%), неврологічні – менінгіт і неврити (3%), легеневі (1%), а також синдром хронічної втоми (4%).

Діагностика мoнонуклеозу у дорослих та дітей

Щоб підтвердити інфекційний мoнонуклеоз, лікар призначає лабораторні дослідження крові. Медична лабораторія Діла пропонує одразу кілька видів досліджень, які допомагають з'ясувати, на якому етапі перебуває хвороба – від щойно отриманого вірусу до давно перенесеної інфекції.

1. Гетерофільні антитіла до вірусу Епштейна-Барр – найпростіше і найшвидше дослідження на мoнонуклеоз, відоме також як моноспот-тест. Воно показує, чи виробив організм антитіла у відповідь на свіжу інфекцію. Зазвичай саме з нього лікар починає обстеження, якщо у пацієнта класичні симптоми: температура, біль у горлі та збільшені лімфовузли.

2. Антитіла IgM до капсидного антигену (VCA IgM) – дослідження показує, чи хворіє людина саме зараз. Антитіла VCA IgM з'являються першими вже через 1–2 тижні після зараження і зникають також першими, приблизно через 4–6 тижнів, тобто вони сигналізують про гостру стадію хвороби. Якщо результат позитивний, це вказує на гостру фазу, тобто або людина щойно заразилась, або вірус активувався повторно.

3. Антитіла IgG до капсидного антигену (VCA IgG) – дослідження показує, чи мав організм коли-небудь контакт з вірусом взагалі. На відміну від IgM, ці антитіла з'являються трохи пізніше, але залишаються в крові на все життя. Воно допомагає визначити: чи це гостра стадія хвороби, чи нещодавня інфекція (менше 6 місяців тому), чи давно перенесена або хронічна інфекція.

4. Антитіла IgG до ядерного антигену (EBNA IgG) – дослідження допомагає відрізнити свіжу хворобу від давно перенесеної. Показує імунну пам'ять організму до вірусу, дозволяє зрозуміти, на якому етапі знаходиться хвороба зараз, і відрізнити перше зараження від повторної активації вірусу. Якщо ці антитіла є у здорової людини, це означає, що вона перехворіла в минулому.

5. ДНК вірусу Епштейна-Барр методом ПЛР – дослідження шукає не антитіла, а сам вірус – точніше, його генетичний матеріал у крові. Часто його використовують для маленьких діток, у яких звичайні дослідження на антитіла можуть бути не дуже точними, а також у складних чи затяжних випадках хвороби.

​​​​​​​Лікар зазвичай призначає не одне дослідження, а декілька одразу – так результат буде точнішим. Дітям до 4 років краще здавати повну панель досліджень на антитіла разом з ПЛР, бо швидкий моноспот-тест у такому віці може дати неточний результат. Підліткам і дорослим з типовими симптомами зазвичай достатньо почати з гетерофільного тесту та дослідження на IgM.

Усі ці дослідження в лабораторії Діла виконуються з венозної крові, а результати можна переглянути онлайн в особистому кабінеті або в застосунку Діла – як для себе, так і для рідних.

Чи можна вилікувати мoнонуклеоз?

Це одне з найпоширеніших запитань. Відповідь однозначна: специфічного противірусного лікування, яке б знищило ВЕБ, на сьогодні не існує. Лікування є підтримуючим (симптоматичним) і спрямоване на полегшення стану пацієнта та запобігання ускладненням:

1. Режим і відпочинок. Пацієнтам рекомендують відпочивати в гострому періоді, але поступово відновлювати активність у міру того, як спадає температура, зменшуються болі в горлі та загальна слабкість.
2. Жарознижувальні та знеболювальні засоби. Для зниження температури та полегшення болю в горлі підійдуть звичні засоби на основі парацетамолу або ібупрофену.
3. Підтримка водного режиму. Тепле пиття, вода, компоти допомагають організму легше переносити лихоманку та інтоксикацію.
4. Антибіотики – лише за показаннями. Оскільки мoнонуклеоз є вірусним захворюванням, антибіотики не допомагають в боротьбі з вірусом. Їх призначають лише при підтвердженому приєднанні бактеріальної інфекції.
5. Гормональні препарати – лише за потреби. Зазвичай їх не призначають, але лікар може порекомендувати їх у складних випадках, наприклад, якщо мигдалики настільки запалені, що ускладнюють дихання.
6. Обмеження фізичних навантажень – окремий важливий пункт. Щоб уберегти селезінку від розриву, важкі фізичні навантаження варто уникати щонайменше місяць від початку хвороби до тих пір, поки селезінка не повернеться до нормального розміру. Перевірити це можна за допомогою УЗД.
   ​​​​​​​

Тобто все лікування зводиться до простої формули: відпочинок, пиття, контроль температури та очікування. Організм сам виробляє антитіла і поступово долає вірус – найчастіше це займає від двох до чотирьох тижнів.

Особливості перебігу мoнонуклеозу у дітей

У дітей мoнонуклеоз часто проявляється зовсім інакше, ніж у дорослих, і саме це нерідко ускладнює діагностику. Малеча може перенести вірус майже непомітно, тоді як підлітки хворіють так само важко, як і дорослі.

Чим раніше дитина зустрічається з вірусом, тим менш помітною є хвороба. У маленьких дітей до 5–7 років перше зараження вірусом найчастіше проходить взагалі без яскравих симптомів або маскується під звичайну ГРВІ з легким нездужанням, невисокою температурою і млявістю. Саме тому в дорослих часто вже є антитіла до вірусу, адже вони перехворіли ще в дитинстві, навіть не помітивши цього.

Класична картина з температурою, болем у горлі та збільшеними лімфовузлами найчастіше розвивається саме у підлітків і дорослих, тоді як у маленьких дітей первинне зараження вірусом здебільшого проходить без жодних симптомів.

Окрема тема – висип на шкірі. Найчастіше висип з'являється у дітей, яким на тлі мoнонуклеозу помилково призначили ампіцилін або амоксицилін, і виглядає він як дрібні плями, схожі на висип при кору чи скарлатині, переважно на руках і тулубі. Якщо дитині прописали антибіотик і одразу після цього з'явився висип – це майже завжди реакція саме на препарат, а не справжня алергія.

Важливо знати батькам! Після того, як минула температура і біль у горлі, дитина може ще довго залишатись млявою, швидко втомлюватись і не хотіти грати чи бігати, як раніше. Це нормальна частина відновлення, а не привід для тривоги – імунна система щойно провела серйозну битву з вірусом і потребує часу, щоб повністю відновитись. Зазвичай сили повертаються поступово протягом кількох тижнів. Головне правило для батьків на цей період – не поспішати повертати дитину до спорту, активних ігор та звичного ритму життя, доки лікар не підтвердить, що печінка та селезінка повернулись до нормальних розмірів.

Профілактичні заходи

Спеціальної вакцини проти мoнонуклеозу наразі немає – захиститись на 100% заздалегідь не можна. Однак вчені працюють над цим питанням: у 2022 році Національні інститути здоров'я США розпочали клінічне дослідження вакцини проти вірусу Епштейна-Барр.

Як знизити ризик заразитись або передати вірус іншим:

1. Особистий посуд і предмети гігієни. У кожного в родині має бути своя чашка, ложка, зубна щітка та рушник, особливо якщо хтось у домі нещодавно хворів на мoнонуклеоз.
2. Гігієна рук. Звичка мити руки після повернення додому з вулиці, перед їжею та після контакту з дітьми залишається одним з найпростіших і найефективніших способів захисту від багатьох інфекцій, включно з вірусом Епштейна-Барр.
3. Обережність при тісних контактах. Поцілунки, близькі обійми, пиття з однієї пляшки – усе це шляхи передачі вірусу зі слиною. Якщо хтось поруч хворіє або щойно перехворів, краще тимчасово уникати таких контактів.
4. Інформування. Людина з підтвердженим мoнонуклеозом повинна попередити тих, з ким мала тісний контакт останніми тижнями – друзів, партнера, родину. Це не привід для паніки, але дозволяє оточуючим бути уважнішими до власного самопочуття.
5. Зміцнення загального імунітету. Якісний сон, регулярні фізичні навантаження, повноцінне харчування та відмова від куріння і алкоголю допомагають організму легше переносити будь-яку вірусну інфекцію.
   ​​​​​​​

Вірус Епштейна-Барр настільки поширений, що уникнути зараження упродовж життя складно. Тому профілактика – це не стільки про повний захист, скільки про зменшення ризику захворіти у вразливі періоди та про відповідальність перед оточуючими під час самої хвороби.

Найпоширеніші запитання та відповіді

1. Чим небезпечний мoнонуклеоз?
Інфекційний мoнонуклеоз небезпечний можливими ускладненнями з боку внутрішніх органів та імунної системи. Найсерйозніші ризики пов'язані зі збільшенням селезінки (аж до її розриву), ураженням печінки (гепатит), значною інтоксикацією та тривалою слабкістю. У рідкісних випадках можуть виникати неврологічні ускладнення або порушення кровотворення.

2. Які наслідки від мoнонуклеозу?
Найчастіші наслідки після перенесеного захворювання – тривала астенія (хронічна втома), зниження працездатності та періодична слабкість. У частини людей може зберігатися збільшення лімфатичних вузлів або печінки протягом кількох тижнів. Рідше розвиваються постінфекційні ускладнення з боку печінки або імунної системи.

3. Чи залишається вірус в організмі назавжди?
Так, вірус Епштейна–Барр після первинного зараження залишається в організмі людини в латентній (неактивній) формі протягом усього життя. У більшості випадків він не викликає повторних симптомів, але може періодично активуватися при зниженні імунітету.

4. Що категорично заборонено робити під час та після хвороби, щоб уникнути наслідків?
Під час і після інфекційного мoнонуклеозу категорично не рекомендується:

• займатися інтенсивними фізичними навантаженнями та спортом (особливо контактними видами);
• піднімати важку вагу через ризик розриву селезінки;
• вживати алкоголь (через навантаження на печінку);
• приймати антибіотики без призначення лікаря (особливо ампіцилін та амоксицилін без показань);
• ігнорувати симптоми затяжної слабкості або болю в животі;
• повертатися до активних тренувань до повного клінічного одужання та дозволу лікаря.