Мононуклеоз: возбудитель, симптомы и осложнения

1. Что такое инфекционный мононуклеоз?
2. Причины возникновения заболевания
3. Передача инфекции и эпидемиология
4. Симптомы и признаки мононуклеоза
5. Классификация
6. Диагностика мoнонуклеоза у взрослых и детей
7. Можно ли вылечить мoнонуклеоз?
8. Особенности течения мoнонуклеоза у детей
9. Профилактические меры
10. Часто задаваемые вопросы и ответы

Боль в горле, высокая температура, увеличенные лимфатические узлы и сильная усталость часто ассоциируются с простудой или ангиной. Однако иногда причиной таких же симптомов может стать совсем другое заболевание – мононуклеоз. Эта инфекция способна длительное время маскироваться под другие болезни, поэтому своевременная диагностика очень важна для правильного лечения и профилактики осложнений.

Из-за особенностей передачи его нередко называют «болезнью поцелуев», хотя заразиться можно и другими путями. Большинство людей хотя бы раз в жизни контактируют с вирусом, вызывающим это заболевание, однако клинические проявления возникают не всегда.

Что такое инфекционный мoнонуклеоз?

Мoнонуклеоз – это острое вирусное инфекционное заболевание, которое чаще всего вызывается вирусом Эпштейна–Барр (EBV). Этот вирус относится к семейству герпесвирусов и после первичного заражения может оставаться в организме человека на протяжении всей жизни.

Название заболевания связано с увеличением количества особых клеток крови – атипичных мoнонуклеаров. Именно их обнаружение помогает врачам подтвердить диагноз.

Согласно научным данным, более 90% взрослого населения мира имеют антитела к вирусу Эпштейна–Барр, что свидетельствует о перенесённой инфекции или контакте с ней в прошлом.

Причины возникновения заболевания

Главным возбудителем инфекционного мoнонуклеоза является вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ, или EBV – Epstein-Barr virus), относящийся к семейству герпесвирусов (тип 4). Термин «инфекционный мoнонуклеоз» впервые был использован в 1920-х годах для описания группы студентов с похожими симптомами фарингита и характерными изменениями в крови – лимфоцитозом и атипичными мoнонуклеарными клетками.

Им заражаются около 50% детей в возрасте до 5 лет, а среди взрослых более 95% являются серопозитивными, то есть имеют антитела к этому вирусу, что делает его одним из самых распространённых вирусов в мире.

Помимо ВЭБ, мoнонуклеозоподобный синдром могут вызывать также другие возбудители:

• Цитомегаловирус (ЦМВ) – вызывает до 10% всех случаев мoнонуклеоза. Главное клиническое отличие ЦМВ-мoнонуклеоза от Эпштейна-Барр – при ЦМВ значительно реже встречается выраженная боль в горле (экссудативный фарингит) и лимфаденопатия шейных узлов, болезнь чаще протекает как «лихорадка неизвестного происхождения».
• Вирус герпеса 6-го типа (возбудитель розеолы у детей, но у подростков или взрослых при первичном заражении в более позднем возрасте или тяжёлой реактивации HHV-6 может протекать именно как классический мoнонуклеоз с гепатитом и сыпью).
• Аденовирусы: дополнительный дифференциальный маркер для врача – при аденовирусе часто параллельно развивается конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка).
• Токсоплазма (Toxoplasma gondii) – первичный острый токсоплазмоз у людей с нормальным иммунитетом в 90% случаев протекает бессимптомно, но в остальных 10% он маскируется именно под инфекционный мoнонуклеоз: длительная лихорадка, слабость и выраженное увеличение лимфатических узлов (особенно заднешейных).
• ВИЧ (острая ВИЧ-инфекция/острый ретровирусный синдром). На этапе сероконверсии (первые недели после заражения ВИЧ) развивается состояние, которое клинически на 100% копирует мoнонуклеоз: лихорадка, боль в горле, увеличенные лимфоузлы, сыпь и появление атипичных мoнонуклеаров в крови. Любой инфекционист при отрицательном тесте на ВЭБ и ЦМВ в первую очередь исключает именно острый ретровирусный синдром.
  ​​​​​​​

Однако классический инфекционный мoнонуклеоз – это почти всегда инфекция Эпштейна-Барр. Когда вирус попадает в ротоглотку, он прежде всего инфицирует B-лимфоциты лимфоидной ткани. В ответ иммунная система активирует T-лимфоциты, которые начинают массово уничтожать поражённые клетки – именно эти реактивные T-клетки и становятся теми атипичными мoнонуклеарами, которые врач видит в общем анализе крови.

Передача инфекции и эпидемиология

​​​​​​​

Инфекционный мoнонуклеоз чаще всего встречается среди детей и подростков, особенно студентов. По крайней мере у 1 из 4 подростков и молодых людей, инфицированных ВЭБ, развивается клиническая картина мoнонуклеоза.

Основным путём передачи является контакт со слюной инфицированного человека. Это происходит посредством:

• поцелуев;
• совместного использования посуды, бутылок, столовых приборов;
• кашля и чихания;
• реже – через кровь или половой контакт.
  ​​​​​​​

Продолжительность выделения вируса со слюной точно не определена, однако может длиться в среднем до 6 месяцев после начала болезни. Даже после полного выздоровления человек может оставаться источником инфекции, поскольку вирус время от времени реактивируется и вновь обнаруживается в слюне.

Типичные симптомы мoнонуклеоза обычно развиваются через 4–6 недель после заражения ВЭБ. Именно поэтому инкубационный период при этом заболевании значительно дольше, чем при типичных респираторных инфекциях, и большинство пациентов даже не помнят конкретного контакта, после которого заболели.

Симптомы и признаки мoнонуклеоза

Клинические проявления инфекционного мoнонуклеоза могут существенно различаться в зависимости от возраста пациента, состояния иммунной системы и особенностей течения инфекции. У детей заболевание часто протекает практически бессимптомно или напоминает обычную вирусную инфекцию, тогда как у подростков и взрослых чаще развивается типичная клиническая картина.

Инкубационный период обычно составляет от 4 до 6 недель, а первые симптомы могут появляться постепенно, вызывая общую слабость, быструю утомляемость, сонливость, ухудшение аппетита, головную боль и дискомфорт в горле. Через несколько дней развивается характерный симптомокомплекс – классическая триада инфекционного мoнонуклеоза: лихорадка, ангина и увеличение лимфатических узлов.

1. Повышение температуры до 38–40°C, сохраняющееся в течение одной-двух недель, а иногда и дольше. Боль в горле часто бывает настолько выраженной, что затрудняет глотание пищи и жидкости.
2. Увеличение или отёк миндалин; на их поверхности может появляться беловатый или желтоватый налёт, из-за чего заболевание нередко ошибочно принимают за бактериальную ангину.
3. Увеличение лимфатических узлов, прежде всего шейных и затылочных. Они становятся заметными под кожей, могут быть болезненными при пальпации и оставаться увеличенными даже после исчезновения других симптомов.
4. Выраженная слабость. Даже после нормализации температуры многие пациенты в течение нескольких недель или месяцев испытывают снижение работоспособности, быструю утомляемость и потребность в более длительном отдыхе. Именно постинфекционная астения считается одной из наиболее характерных особенностей течения болезни.
   ​​​​​​​

Также у 50–80% больных наблюдается увеличение селезёнки (спленомегалия), а примерно у половины пациентов – увеличение печени. В некоторых случаях могут возникать ощущения тяжести или дискомфорта в правом или левом подреберье. Из-за риска разрыва селезёнки в остром периоде заболевания и в течение нескольких недель после выздоровления рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок и контактных видов спорта.

У части пациентов при мoнонуклеозе может возникать сыпь. Чаще всего она представляет собой мелкие розовые или красные пятна на туловище и конечностях. Особенно часто высыпания появляются после назначения антибиотиков группы аминопенициллинов пациентам с недиагностированным инфекционным мoнонуклеозом. Такая реакция не является настоящей аллергией на препарат, а считается характерной особенностью взаимодействия лекарства с вирусной инфекцией.

Классификация

Инфекционный мoнонуклеоз – заболевание, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями. Классификация учитывает одновременно несколько критериев: клиническую форму, тяжесть течения, продолжительность и наличие осложнений.

По типу клинического течения

Самое принципиальное деление – на типичную и атипичную формы, ведь от этого зависит как лёгкость диагностики, так и тактика лечения.

1. Типичная форма предполагает наличие всех или большинства основных признаков классической клинической триады: лихорадки, тонзиллофарингита и лимфаденопатии в сочетании с соответствующими изменениями показателей при лабораторном исследовании крови. Для подтверждения диагноза используют критерии Хогланда: более 50% лимфоцитов и более 10% атипичных лимфоцитов в сочетании с лихорадкой, фарингитом и аденопатией при положительном серологическом подтверждении. Именно типичная форма встречается чаще всего у подростков и молодых взрослых и легче всего распознаётся клинически.

2. Атипичная форма состоит из нескольких подгрупп:

• стёртая форма – присутствуют лишь отдельные симптомы, выраженные минимально, например, незначительное увеличение лимфоузлов и субфебрильная температура в течение 1–2 недель без выраженной боли в горле. Пациенты, как правило, не обращаются к врачу, а заболевание выявляется случайно при анализе крови;
• субклиническая (бессимптомная) форма, при которой проявлений нет вообще. Вирус активно размножается, и организм вырабатывает антитела, но человек чувствует себя здоровым;
• формы с доминированием одного синдрома («масковые» варианты): преимущественно желтушная форма (с выраженным поражением печени и желтухой), тифоидная форма (с длительной лихорадкой и интоксикацией без выраженных изменений в горле), ангинозная (практически невозможно отличить от бактериальной ангины без анализов) или неврологическая (с проявлениями менингита, энцефалита или поражения черепных нервов в качестве ведущих симптомов).

По тяжести течения

Клинические формы заболевания делятся по тяжести на лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые. В одном из научных исследований, в котором приняли участие 176 госпитализированных пациентов, лёгкие формы составляли 25% случаев, среднетяжёлые – 69%, тяжёлые – 6%.

1. Лёгкая форма чаще встречается у детей, тогда как подростки и взрослые переносят болезнь тяжелее. Температура не превышает 38°C, горло болит умеренно, лимфоузлы увеличены, но не болезненны, общее самочувствие удовлетворительное. Такие пациенты, как правило, не нуждаются в госпитализации.
2. Среднетяжёлая форма – наиболее частый вариант. Температура повышается до 38,5–39,5°C, сильная боль в горле, лимфоузлы выраженно увеличены и болезненны при пальпации, наблюдается заметная слабость. Печень и/или селезёнка увеличены. Течение длительное – от 2 до 4 недель острого периода.
3. Тяжёлая форма: температура выше 39,5–40°C, увеличение лимфоузлов, выраженная гепато- и спленомегалия, серьёзное ухудшение общего состояния. Могут развиваться осложнения – гематологические, неврологические, угроза обструкции дыхательных путей из-за отёка миндалин. Такие пациенты нуждаются в госпитализации и тщательном мониторинге.

По продолжительности и характеру течения

1. Острое течение – наиболее типичный вариант: симптомы длятся до 3 месяцев и полностью регрессируют. Прогноз при инфекционном мoнонуклеозе, как правило, благоприятный: большинство пациентов полностью выздоравливают и приобретают стойкий иммунитет к вирусу. Рецидив заболевания является чрезвычайно редким явлением. В целом дети выздоравливают быстрее, чем взрослые.
2. Затяжное течение – симптомы сохраняются от 3 до 6 месяцев. Чаще всего это проявляется стойкой слабостью, периодическим повышением температуры до субфебрильных значений и увеличенными лимфоузлами в течение длительного времени.
3. Хроническая активная ВЭБ-инфекция (ХАВЭБ) – редкое и серьёзное состояние, которое не следует путать с обычным затяжным мoнонуклеозом. Это хроническое заболевание с длительными мoнонуклеозоподобными симптомами и постоянно повышенным уровнем вирусной ДНК в крови. Чаще всего встречается у детей и подростков, имеет выраженную этническую предрасположенность – распространена преимущественно в Восточной Азии и среди коренного населения Центральной и Южной Америки, а в Западной Европе встречается редко. Требует наблюдения у гематолога или инфекциониста и специализированного лечения.
4. Рецидивирующее течение – повторные эпизоды активации вируса с возвращением клинических симптомов. Встречается крайне редко, преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом.

По наличию осложнений

Отдельным и клинически важным является деление на неосложнённое и осложнённое течение. Среди наиболее частых осложнений выделяют: поражение печени (36% госпитализированных случаев), гематологические осложнения – анемия и тромбоцитопения (11%), неврологические – менингит и невриты (3%), лёгочные (1%), а также синдром хронической усталости (4%).

Диагностика мoнонуклеоза у взрослых и детей

Чтобы подтвердить инфекционный мoнонуклеоз, врач назначает лабораторные анализы крови. Медицинская лаборатория Діла предлагает сразу несколько видов анализов, которые помогают выяснить, на какой стадии находится заболевание – от недавно приобретённого вируса до давно перенесённой инфекции.

1. Гетерофильные антитела к вирусу Эпштейна-Барр – самое простое и быстрое исследование на мoнонуклеоз, известное также как моноспот-тест. Оно показывает, выработал ли организм антитела в ответ на свежую инфекцию. Обычно именно с него врач начинает обследование, если у пациента наблюдаются классические симптомы: температура, боль в горле и увеличенные лимфоузлы.

2. Антитела IgM к капсидному антигену (VCA IgM) – исследование показывает, болен ли человек именно сейчас. Антитела VCA IgM появляются первыми уже через 1–2 недели после заражения и исчезают также первыми, примерно через 4–6 недель, то есть они сигнализируют об острой стадии болезни. Если результат положительный, это указывает на острую фазу болезни, то есть либо человек только что заразился, либо вирус активировался повторно.

3. Антитела IgG к капсидному антигену (VCA IgG) – исследование показывает, имел ли организм когда-либо контакт с вирусом вообще. В отличие от IgM, эти антитела появляются немного позже, но остаются в крови на всю жизнь. Оно помогает определить: идёт ли речь об острой стадии болезни, недавней инфекции (менее 6 месяцев назад), давно перенесённой или хронической инфекции.

4. Антитела IgG к ядерному антигену (EBNA IgG) – исследование помогает отличить свежую болезнь от давно перенесённой. Показывает иммунную память организма к вирусу, позволяет понять, на каком этапе находится болезнь сейчас, и отличить первое заражение от повторной активации вируса. Если эти антитела присутствуют у здорового человека, это означает, что он переболел в прошлом.

5. ДНК вируса Эпштейна-Барр методом ПЦР – исследование выявляет не антитела, а сам вирус – точнее, его генетический материал в крови. Часто его используют для маленьких детей, у которых обычные исследования на антитела могут быть не очень точными, а также в сложных или затяжных случаях заболевания.

Врач обычно назначает не одно исследование, а сразу несколько – так результат будет точнее. Детям до 4 лет лучше сдавать полную панель исследований на антитела вместе с ПЦР, так как быстрый моноспот-тест в таком возрасте может дать неточный результат. Подросткам и взрослым с типичными симптомами обычно достаточно начать с гетерофильного теста и исследования на IgM.

Все эти исследования в лаборатории Діла проводятся на основе анализа венозной крови, а результаты можно просмотреть онлайн в личном кабинете или в приложении Діла – как для себя, так и для близких.

Можно ли вылечить мoнонуклеоз?

Это один из самых распространённых вопросов. Ответ однозначен: специфического противовирусного лечения, которое уничтожило бы ВЭБ, на сегодняшний день не существует. Лечение носит поддерживающий (симптоматический) характер и направлено на облегчение состояния пациента и предотвращение осложнений:

1. Режим и отдых. Пациентам рекомендуют отдыхать в остром периоде, но постепенно возобновлять активность по мере того, как спадает температура, уменьшаются боли в горле и общая слабость.
2. Жаропонижающие и обезболивающие средства. Для снижения температуры и облегчения боли в горле подойдут привычные средства на основе парацетамола или ибупрофена.
3. Поддержание водного режима. Тёплые напитки, вода, компоты помогают организму легче переносить лихорадку и интоксикацию.
4. Антибиотики – только по показаниям. Поскольку мoнонуклеоз является вирусным заболеванием, антибиотики не помогают в борьбе с вирусом. Их назначают только при подтверждённом присоединении бактериальной инфекции.
5. Гормональные препараты – только при необходимости. Обычно их не назначают, но врач может порекомендовать их в сложных случаях, например, если миндалины настолько воспалены, что затрудняют дыхание.
6. Ограничение физических нагрузок – отдельный важный пункт. Чтобы уберечь селезёнку от разрыва, следует избегать тяжёлых физических нагрузок как минимум в течение месяца с начала болезни до тех пор, пока селезёнка не вернётся к нормальному размеру. Проверить это можно с помощью УЗИ.
   ​​​​​​​

То есть всё лечение сводится к простой формуле: отдых, питьё, контроль температуры и ожидание. Организм сам вырабатывает антитела и постепенно преодолевает вирус – чаще всего это занимает от двух до четырёх недель.

Особенности течения мoнонуклеоза у детей

У детей мoнонуклеоз часто протекает совсем иначе, чем у взрослых, и именно это нередко затрудняет диагностику. Малыши могут перенести вирус почти незаметно, тогда как подростки болеют так же тяжело, как и взрослые.

Чем раньше ребёнок сталкивается с вирусом, тем менее заметной протекает болезнь. У маленьких детей до 5–7 лет первое заражение вирусом чаще всего проходит вообще без ярких симптомов или маскируется под обычную ОРВИ с лёгким недомоганием, невысокой температурой и вялостью. Именно поэтому у взрослых часто уже есть антитела к вирусу, ведь они переболели ещё в детстве, даже не заметив этого.

Классическая картина с температурой, болью в горле и увеличенными лимфоузлами чаще всего развивается именно у подростков и взрослых, тогда как у маленьких детей первичное заражение вирусом в большинстве случаев проходит без каких-либо симптомов.

Отдельная история – это сыпь на коже. Чаще всего сыпь появляется у детей, которым на фоне мoнонуклеоза ошибочно назначили ампициллин или амоксициллин, и выглядит она как мелкие пятна, похожие на сыпь при кори или скарлатине, преимущественно на руках и туловище. Если ребёнку прописали антибиотик и сразу после этого появилась сыпь – это почти всегда реакция именно на препарат, а не настоящая аллергия.

Важно знать родителям! После того как прошла температура и боль в горле, ребёнок может ещё долго оставаться вялым, быстро уставать и не хотеть играть или бегать, как раньше. Это нормальная часть восстановления, а не повод для беспокойства – иммунная система только что провела серьёзную битву с вирусом и нуждается во времени, чтобы полностью восстановиться. Обычно силы возвращаются постепенно в течение нескольких недель. Главное правило для родителей на этот период – не спешить возвращать ребёнка к спорту, активным играм и привычному ритму жизни, пока врач не подтвердит, что печень и селезёнка вернулись к нормальным размерам.

Профилактические меры

Специальной вакцины против мoнонуклеоза пока нет – защититься на 100% заранее невозможно. Однако учёные работают над этим вопросом: в 2022 году Национальные институты здоровья США начали клинические испытания вакцины против вируса Эпштейна-Барр.

Как снизить риск заразиться или передать вирус другим:

1. Личная посуда и предметы гигиены. У каждого в семье должна быть своя чашка, ложка, зубная щётка и полотенце, особенно если кто-то в доме недавно болел мoнонуклеозом.
2. Гигиена рук. Привычка мыть руки после возвращения домой с улицы, перед едой и после контакта с детьми остаётся одним из самых простых и эффективных способов защиты от многих инфекций, в том числе от вируса Эпштейна-Барр.
3. Осторожность при тесных контактах. Поцелуи, близкие объятия, питьё из одной бутылки – всё это пути передачи вируса со слюной. Если кто-то рядом болеет или только что переболел, лучше временно избегать таких контактов.
4. Информирование. Человек с подтверждённым мoнонуклеозом должен предупредить тех, с кем имел тесный контакт в последние недели – друзей, партнёра, семью. Это не повод для паники, но позволяет окружающим быть более внимательными к собственному самочувствию.
5. Укрепление общего иммунитета. Качественный сон, регулярные физические нагрузки, полноценное питание и отказ от курения и алкоголя помогают организму легче переносить любую вирусную инфекцию.
   ​​​​​​​

Вирус Эпштейна-Барр настолько распространён, что избежать заражения в течение жизни сложно. Поэтому профилактика – это не столько полная защита, сколько снижение риска заболеть в уязвимые периоды жизни и ответственность перед окружающими во время самой болезни.

Часто задаваемые вопросы и ответы

1. Чем опасен мoнонуклеоз?
Инфекционный мoнонуклеоз опасен возможными осложнениями со стороны внутренних органов и иммунной системы. Наиболее серьёзные риски связаны с увеличением селезёнки (вплоть до её разрыва), поражением печени (гепатит), значительной интоксикацией и длительной слабостью. В редких случаях могут возникать неврологические осложнения или нарушения кроветворения.

2. Каковы последствия мoнонуклеоза?
Наиболее частые последствия после перенесённого заболевания – длительная астения (хроническая усталость), снижение работоспособности и периодическая слабость. У части людей может сохраняться увеличение лимфатических узлов или печени в течение нескольких недель. Реже развиваются постинфекционные осложнения со стороны печени или иммунной системы.

3. Остаётся ли вирус в организме навсегда?
Да, вирус Эпштейна–Барр после первичного заражения остаётся в организме человека в латентной (неактивной) форме на протяжении всей жизни. В большинстве случаев он не вызывает повторных симптомов, но может периодически активироваться при снижении иммунитета.

4. Что категорически запрещено делать во время и после болезни, чтобы избежать последствий?
Во время и после инфекционного мoнонуклеоза категорически не рекомендуется:

• заниматься интенсивными физическими нагрузками и спортом (особенно контактными видами);
• поднимать тяжести из-за риска разрыва селезёнки;
• употреблять алкоголь (из-за нагрузки на печень);
• принимать антибиотики без назначения врача (особенно ампициллин и амоксициллин без показаний);
• игнорировать симптомы затяжной слабости или боли в животе;
• возвращаться к активным тренировкам до полного клинического выздоровления и разрешения врача.