Бактериальный вагиноз (Дисбактериоз влагалища, Гарднереллез)

1. Что такое бактериальный вагиноз?
2. Причины возникновения и факторы риска
3. Классификация и стадии заболевания
4. Симптомы бактериального вагиноза
5. Диагностика бактериального вагиноза
6. Лечение бактериального вагиноза
7. Бактериальный вагиноз во время беременности
8. Профилактика бактериального вагиноза
9. Часто задаваемые вопросы и ответы

Необычные выделения, дискомфорт или неприятный запах в интимной зоне – симптомы, с которыми хотя бы раз в жизни сталкивалась каждая женщина. Однако далеко не всегда они свидетельствуют об инфекциях, передаваемых половым путём, или о воспалительном процессе. Одной из самых распространённых причин таких жалоб является бактериальный вагиноз – нарушение баланса естественной микрофлоры влагалища. Он может длительное время протекать без выраженных проявлений, но при этом повышать риск развития серьёзных осложнений.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), бактериальный вагиноз является наиболее распространённой причиной патологических вагинальных выделений у женщин репродуктивного возраста. При этом примерно у половины пациенток заболевание протекает бессимптомно, из-за чего многие женщины даже не подозревают о наличии проблемы.

Несмотря на то, что в быту заболевание нередко называют «гарднереллёзом», в современной медицине этот термин является устаревшим, поскольку причиной является не только бактерия Gardnerella vaginalis. Бактериальный вагиноз – это комплексное нарушение состояния вагинальной микробиоты, при котором количество полезных лактобактерий резко уменьшается, а условно-патогенные микроорганизмы начинают активно размножаться.

Что такое бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз – это не обычная инфекция в классическом понимании. Это состояние, при котором нарушается естественный микробный баланс влагалища: полезные бактерии Lactobacillus, которые в норме доминируют во влагалищной среде, уступают место условно-патогенным анаэробным микроорганизмам. Среди них – Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Atopobium vaginae и другие. В норме они мирно сосуществуют с нами, являются естественной частью микрофлоры и не вызывают инфекций или дискомфорта, пока их количество строго контролируется полезными лактобактериями. Проблема возникает только тогда, когда этот контроль ослабевает, и условно-патогенные микробы начинают бесконтрольно размножаться.

Именно из-за центральной роли Gardnerella vaginalis заболевание нередко называют гарднереллёзом, хотя это название несколько устарело, а современная медицина рассматривает бактериальный вагиноз как полимикробное состояние, а не инфекцию, вызываемую одним возбудителем.

У здоровой женщины влагалище имеет кислый рН – от 3,8 до 4,5, что делает невозможным его заселение патогенами. Эту кислотность поддерживают именно лактобактерии, вырабатывая молочную кислоту. Когда их становится меньше, рН повышается, среда подщелачивается, анаэробные бактерии начинают активно размножаться и запускают цепь неприятных процессов:

1. Выделяют летучие амины: продукты жизнедеятельности этих бактерий при взаимодействии со щелочной средой дают тот самый резкий, специфический запах «гнилой рыбы», который больше всего беспокоит женщин.
2. Растворяют защитную слизь: они вырабатывают ферменты (например, сиалидазу), которые разрушают естественный защитный слой слизистой оболочки. Они не нарушают целостность слизистых, но полностью «обнажают» стенки влагалища перед любыми внешними угрозами.
3. Создают биоплёнки – «крепости» для патогенов: анаэробы формируют на слизистой оболочке прочный полимерный каркас (биоплёнку). Под этим куполом бактерии становятся недосягаемыми для антибиотиков и местного иммунитета. Это не только делает лечение неэффективным, но и превращает влагалище в постоянный резервуар для рецидивов. Более того, такая биоплёнка, как губка, притягивает и облегчает проникновение гораздо более опасных возбудителей – например, хламидий, микоплазм или ВИЧ.
   ​​​​​​​

По данным научных исследований, глобальная распространённость бактериального вагиноза среди женщин репродуктивного возраста составляет от 23 до 29%. Это означает, что практически каждая четвёртая женщина в мире сталкивается с этим состоянием.

Причины возникновения и факторы риска

Почему у одних женщин микробиологический баланс остаётся стабильным на протяжении многих лет, а у других нарушается снова и снова? Ответ кроется в сочетании внешних воздействий и индивидуальных особенностей организма. Любой фактор, снижающий количество или активность лактобактерий, может вызвать дисбаланс. К основным из них относятся:

1. Спринцевание и чрезмерная интимная гигиена. Влагалище – орган с собственной системой самоочищения. Спринцевание, использование агрессивного мыла или антибактериальных средств для интимной гигиены вымывает полезную флору и повышает уровень рН – идеальную среду для размножения патогенов.
2. Смена или большое количество половых партнёров. Половой контакт влияет на вагинальный микробиом. Бактериальный вагиноз не является классической инфекцией, передаваемой половым путём (ИППП). Однако интимный контакт без барьерной защиты (презерватива) всегда сопровождается активным обменом индивидуальной микрофлорой партнёров. Появление нового микробиома на слизистой оболочке влагалища представляет собой серьёзный вызов для местного иммунитета. Если этот обмен происходит часто, защитные лактобактерии просто не успевают адаптироваться к новым бактериальным штаммам, что и провоцирует сбой адаптации и развитие дисбаланса.
3. Антибиотикотерапия. Приём антибиотиков при любых заболеваниях – от ангины до цистита – уничтожает не только патогены, но и полезные лактобактерии.
4. Гормональные изменения. Менструальный цикл, беременность, климакс, применение гормональных контрацептивов – всё это влияет на состав вагинальной микрофлоры. Жизнедеятельность полезных лактобактерий напрямую зависит от женских гормонов – эстрогенов. Именно эстрогены обеспечивают накопление в клетках слизистой оболочки особого углевода (гликогена), который является главным «кормом» для лактобактерий. Поэтому, когда уровень эстрогенов падает, лактобактерии теряют питательную базу и рН начинает расти.
5. Курение. Длительное воздействие никотина на организм создаёт неблагоприятные условия для вагинального микробиома за счёт прямого токсического воздействия и нарушения микроциркуляции, снижая концентрацию защитных лактобактерий.
6. Стресс и снижение иммунитета. Хронический стресс подавляет местную иммунную защиту слизистых оболочек, что способствует размножению условно-патогенной флоры.
7. Синтетическое бельё и обтягивающая одежда. Недостаточная вентиляция и повышенная влажность в области промежности создают условия, благоприятные для размножения анаэробных бактерий.

Важно! Бактериальный вагиноз может возникнуть даже у женщин с идеальным здоровьем и одним половым партнёром просто потому, что микробиом очень чувствителен и динамичен. Появление этого состояния не связано с беспорядочными связями или несоблюдением гигиены. Баланс может нарушаться из-за вполне обыденных вещей: сильного стресса, недавнего приёма антибиотиков при лечении простуды, смены средства для интимной гигиены или даже длительного ношения синтетического белья в жару.

Классификация и стадии заболевания

Современная медицина рассматривает бактериальный вагиноз не как классическую инфекцию, а как дисбаланс вагинальной микробиоты. Поэтому конкретных стадий развития, как при многих инфекционных заболеваниях, у него нет. В то же время врачи выделяют несколько клинических форм в зависимости от течения и лабораторных показателей.

1. Бессимптомный бактериальный вагиноз. Примерно у 50–80% женщин бактериальный вагиноз может не вызывать никаких жалоб. Нарушение микрофлоры выявляют случайно во время профилактического осмотра или лабораторного исследования. Несмотря на отсутствие симптомов, такое состояние также может быть связано с повышенным риском осложнений, особенно во время беременности.
2. Симптоматический бактериальный вагиноз – это самая распространённая форма заболевания. Для него характерны типичные симптомы: необычные выделения, неприятный запах выделений, часто напоминающий запах рыбы, а также дискомфорт в интимной зоне.
3. Рецидивирующий бактериальный вагиноз. Если заболевание повторяется три и более раз в течение года, говорят о рецидивирующем течении. По данным CDC, рецидивы возникают довольно часто даже после успешного лечения. Это связано с повторным нарушением микрофлоры и способностью некоторых бактерий образовывать биоплёнки, защищающие их от действия антибиотиков.

Симптомы бактериального вагиноза

1. Выделения при бактериальном вагинозе – первый и наиболее характерный симптом. Они имеют вполне узнаваемый вид: жидкие, однородные, без комков и хлопьев, серовато-белого или слегка желтоватого цвета. Они равномерно «обволакивают» стенки влагалища – именно такую картину видит врач во время осмотра. Количество выделений может быть умеренным или обильным, но их консистенция остаётся неизменно водянистой. Это принципиально отличает бактериальный вагиноз от кандидоза с его творожистыми выделениями и от трихомониаза с характерной пенистой текстурой.
2. Неприятный запах выделений – симптом, о котором женщины говорят реже всего, но который доставляет наибольший психологический дискомфорт. Запах описывают как «рыбный» или «тухлый» – без метафоры или преувеличения. Его источником являются летучие амины – химические соединения, которые вырабатывают анаэробные бактерии в процессе своей жизнедеятельности.
3. Зуд и раздражение возникают не всегда и, как правило, выражены гораздо слабее, чем при молочнице или трихомониазе. Женщины описывают это состояние скорее как «дискомфорт» или «ощущение, что что-то не так», чем как невыносимый зуд. Лёгкое жжение в области наружных половых органов может появляться после контакта с мочой или во время полового акта.
4. Жжение при мочеиспускании – симптом, который легко спутать с циститом. Оно возникает не из-за поражения мочевого пузыря, а из-за раздражения чувствительных слизистых оболочек наружных половых органов при контакте с мочой. Если этот симптом является единственным, следует исключить урологические причины. Если он сопровождается выделениями или запахом – это весомый повод для гинекологического обследования.
   ​​​​​​​

Если выделения изменили характер, цвет или количество, появился необычный запах, дискомфорт не проходит после гигиенических процедур – стоит записаться к врачу. Симптомы бактериального вагиноза легко спутать с признаками кандидоза, трихомониаза или даже аллергической реакции, поэтому никакая самодиагностика не заменит микроскопического или молекулярного исследования.

Диагностика бактериального вагиноза

Точная диагностика = эффективное лечение. Согласно современным международным протоколам (CDC, IUSTI), алгоритм диагностики сочетает осмотр в кабинете гинеколога и лабораторное обследование.

Клинический осмотр (диагностические критерии Амселя)

Во время осмотра врач использует критерии Амселя – стандартизированную клиническую систему диагностики. Для установления диагноза необходимо наличие как минимум трёх из четырёх критериев:

• характерные выделения: жидкие, однородные, серо-белого цвета, равномерно покрывающие стенки влагалища;
• изменение pH: кислотность интимной среды превышает показатель 4,5 (среда становится щелочной);
• положительный аминный тест (whiff-тест): появление резкого «рыбного» запаха от выделений при добавлении к ним специального щелочного раствора (KOH). Это химическая реакция, выявляющая летучие амины;
• «ключевые клетки» (clue cells) под микроскопом: клетки эпителия, которые по всему периметру буквально «облеплены» анаэробными бактериями.

Лабораторное обследование

• Шкала Ньюджента (микроскопия мазка с окраской по Граму) – лабораторный «золотой стандарт» диагностики. Вместо простого перечисления бактерий лаборант оценивает их по балльной системе.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) – молекулярно-генетические методы исследования позволяют идентифицировать конкретные микроорганизмы в образце с высокой точностью. ПЦР на бактериальный вагиноз может одновременно выявлять Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и другие анаэробные бактерии, что особенно важно при рецидивирующих или смешанных инфекциях.

Лечение бактериального вагиноза

Лечение бактериального вагиноза является обязательным при наличии симптомов, даже если они не оказывают существенного влияния на качество жизни.

Современная терапия бактериального вагиноза основана на антимикробных препаратах, избирательно действующих на анаэробные бактерии. Согласно актуальным рекомендациям МЗ Украины, CDC и ВОЗ, основными направлениями лечения являются системная или местная антибактериальная терапия. Схему лечения подбирает исключительно врач в зависимости от формы заболевания, наличия беременности и индивидуальных особенностей пациентки. Самолечение антибиотиками является опасным и может привести к развитию резистентных форм.

Бактериальный вагиноз во время беременности

Бактериальный вагиноз при беременности требует особого внимания, ведь нарушение вагинальной микрофлоры может влиять на течение беременности. Из-за гормональных изменений и снижения местного иммунитета риск развития этого состояния у будущих мам несколько возрастает.

По данным Centers for Disease Control and Prevention (CDC), симптоматический бактериальный вагиноз у беременных связан с повышенным риском преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита и рождения ребёнка с низкой массой тела.

Симптомы заболевания во время беременности обычно не отличаются от типичных проявлений: могут возникать выделения, неприятный запах, а иногда – лёгкий дискомфорт. В то же время у многих женщин бактериальный вагиноз протекает бессимптомно и выявляется только при обследовании.

Согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), беременным с симптоматическим бактериальным вагинозом рекомендуется лечение препаратами, безопасными для матери и плода. Схему терапии должен подбирать исключительно врач, ведь самолечение антибиотиками во время беременности опасно.

При появлении необычных выделений, дискомфорта или неприятного запаха не стоит откладывать визит к гинекологу. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение помогают снизить риск возможных осложнений для матери и ребёнка.

Профилактика бактериального вагиноза

Полностью исключить риск бактериального вагиноза невозможно – микробиом живой и реагирует на множество факторов. Но значительно снизить вероятность – вполне реально.

1. Откажитесь от спринцевания. Влагалище не нуждается в «промывании» изнутри. Любое введение жидкости разрушает защитную кислую среду и вымывает полезную флору.
2. Сведите к минимуму использование средств для интимной гигиены. Проточной воды достаточно для гигиенических процедур. При желании для ухода за наружными половыми органами следует использовать мягкие средства с нейтральным или слабокислым рН (4–5), без ароматизаторов и антибактериальных компонентов.
3. Отдавайте предпочтение натуральным тканям. Хлопковое бельё обеспечивает вентиляцию и снижает влажность – неблагоприятную среду для анаэробных бактерий.
4. Защищённый секс. Использование презервативов защищает уже повреждённую слизистую оболочку не только от ИППП, но и от интенсивного контакта с новой микрофлорой, а также предотвращает дополнительные колебания рН.
5. Избегайте необоснованного приёма антибиотиков. Каждый курс антибиотиков – удар по всей микробиоте. Если антибиотики назначены, обсудите с врачом параллельный приём пробиотиков.
   ​​​​​​​

С точки зрения доказательной медицины, регулярные профилактические визиты к гинекологу являются обязательными. Однако рутинный лабораторный скрининг на бактериальный вагиноз при отсутствии каких-либо симптомов проводить не нужно. Отечественные и международные протоколы (в частности, рекомендации CDC и USPSTF) чётко указывают, что бессимптомный бактериальный вагиноз у небеременных женщин не требует лечения, поскольку микробиом часто восстанавливается самостоятельно.

Часто задаваемые вопросы и ответы

1. Передаётся ли бактериальный вагиноз половым путём?
Часто после прочтения медицинских статей складывается ложное впечатление, будто интимная жизнь вообще вредна для женского здоровья. Это совсем не так. Секс – это естественная часть жизни, а обмен микрофлорой во время контакта является абсолютно физиологическим процессом. Микробиом вашего партнёра напрямую влияет на ваш вагинальный микромир. Современные молекулярные исследования (в частности, опубликованные в журнале Frontiers in Cellular and Infection Microbiology) доказывают, что у постоянных партнёров состав микробиомов интимных зон со временем становится очень схожим – организмы адаптируются друг к другу. Однако существуют факторы, которые действительно создают дополнительную нагрузку на защитные силы влагалища:

• частая смена партнёров: собственная микрофлора просто не успевает выработать «иммунную память» и адаптироваться к постоянному потоку новых, незнакомых бактериальных штаммов;
• интимные контакты между женщинами: в этом случае происходит прямой обмен именно вагинальными микроорганизмами; использование общих секс-игрушек без барьерной защиты или надлежащей дезинфекции позволяет бактериальным биоплёнкам мгновенно мигрировать от одной партнёрши к другой;
• отказ от презервативов при новом контакте: временно лишает местный иммунитет механического щита в период, когда он ещё не приспособился к микрофлоре нового партнёра.
  ​​​​​​​

2. Можно ли забеременеть при бактериальном вагинозе?
Да, бактериальный вагиноз не является прямым препятствием для зачатия. Сам по себе он не блокирует овуляцию и не препятствует оплодотворению яйцеклетки. Однако наличие бактериального вагиноза во время беременности создаёт проблемы для вынашивания уже наступившей беременности:

• риск преждевременных родов и раннего излияния околоплодных вод: анаэробные бактерии вырабатывают ферменты, которые могут ослаблять и истончать оболочки плодного пузыря;
• воспаление после родов: дисбаланс микрофлоры повышает вероятность инфекционных осложнений в матке (эндометрита) после рождения ребёнка.
  ​​​​​​​

Поэтому при планировании беременности рекомендуется пройти обследование и, при необходимости, вылечить бактериальный вагиноз до зачатия.

3. Чем опасен бактериальный вагиноз?
Неизлеченный или хронический бактериальный вагиноз таит в себе более серьёзные риски, чем просто дискомфорт. Во-первых, он снижает естественный защитный барьер влагалища – и женщины с бактериальным вагинозом более уязвимы к ИППП, включая гонококковую инфекцию, хламидиоз, трихомониаз и даже ВИЧ. Во-вторых – осложнения во время беременности, описанные в соответствующем разделе выше.

4. Бывает ли бактериальный вагиноз у мужчин?
Бактериальный вагиноз у мужчин как таковой не существует, ведь это состояние, специфичное для вагинальной среды. Мужчины не могут болеть бактериальным вагинозом в классическом понимании. Однако они могут быть пассивными носителями Gardnerella vaginalis и других ассоциированных бактерий на слизистых оболочках половых органов. Эти бактерии не вызывают у мужчин никаких симптомов, но могут повторно передаваться партнёрше.

5. Какой анализ наиболее точно диагностирует бактериальный вагиноз?
Наиболее точным методом современной лабораторной диагностики является комплексное ПЦР-исследование (молекулярный тест), которое определяет количественное соотношение бактерий. В Діла доступны комплексные исследования «Комплекс №20 «Бактериальный вагиноз» и «Комплекс №73 «Бактериальный вагиноз и ИППП», которые сочетают в себе ПЦР-диагностику, микроскопическое исследование мазка и определение рН выделений.
​​​​​​​

Выбирайте в зависимости от ваших жалоб или по направлению гинеколога:

• Микроскопия вагинальных выделений по критериям Хей-Айсона и шкале Нуджента – позволяет оценить баланс нормальной микрофлоры, выявить признаки воспаления и изменения клеток слизистой оболочки влагалища.
• Комплекс №20 «Бактериальный вагиноз» – оптимальный выбор, если вас беспокоят нетипичные выделения или необычный запах и вы хотите быстро и безошибочно подтвердить или опровергнуть дисбаланс флоры.
• Комплекс №73 «Бактериальный вагиноз и ИППП» – расширенное исследование. Оно необходимо, когда симптомы размыты (смешанная инфекция), или когда дисбактериоз нужно дифференцировать от скрытых инфекций, передающихся половым путём (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз и т. д.). Это идеальный комплекс на этапе планирования беременности или после смены полового партнёра.