Бактеріальний вагіноз (Дисбактеріоз піхви, Гарднереллез)

1. Що таке бактеріальний вагіноз?
2. Причини появи та фактори ризику
3. Класифікація та стадії захворювання
4. Симптоми бактеріального вагінозу
5. Діагностика бактеріального вагінозу
6. Лікування бактеріального вагінозу
7. Бактеріальний вагіноз під час вагітності
8. Профілактика бактеріального вагінозу
9. Найпоширеніші запитання та відповіді

Незвичні виділення, дискомфорт чи неприємний запах в області інтимної зони – симптоми, з якими хоча б раз у житті стикалася кожна жінка. Проте далеко не завжди вони свідчать про інфекції, що передаються статевим шляхом, або про запальний процес. Однією з найпоширеніших причин таких скарг є бактеріальний вагіноз – порушення балансу природної мікрофлори піхви. Він може тривалий час перебігати без виражених проявів, але водночас підвищувати ризик розвитку серйозних ускладнень.

За даними Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDC), бактеріальний вагіноз є найпоширенішою причиною патологічних вагінальних виділень у жінок репродуктивного віку. При цьому приблизно у половини пацієнток захворювання перебігає безсимптомно, через що багато жінок навіть не підозрюють про проблему.

Попри те, що у побуті захворювання нерідко називають «гарднерельозом», в сучасній медицині цей термін є застарілим, оскільки причиною є не лише бактерія Gardnerella vaginalis. Бактеріальний вагіноз – це комплексне порушення стану вагінальної мікробіоти, коли кількість корисних лактобактерій різко зменшується, а умовно-патогенні мікроорганізми починають активно розмножуватися.

Що таке бактеріальний вагіноз?

Бактеріальний вагіноз – це не звичайна інфекція в класичному розумінні. Це стан, при якому порушується природний мікробний баланс піхви: корисні бактерії Lactobacillus, які в нормі домінують у вагінальному середовищі, поступаються місцем умовно-патогенним анаеробним мікроорганізмам. Серед них – Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Atopobium vaginae та інші. В нормі вони мирно співіснують з нами, є природною частиною мікрофлори і не викликають інфекцій чи дискомфорту, поки їхня кількість суворо контролюється корисними лактобактеріями. Проблема виникає лише тоді, коли цей контроль послаблюється, і умовно-патогенні мікроби починають неконтрольовано розмножуватися.

Саме через центральну роль Gardnerella vaginalis захворювання нерідко називають гарднерельозом, хоча ця назва дещо застаріла, а сучасна медицина розглядає баквагіноз як полімікробний стан, а не інфекцію одним збудником.

У здорової жінки піхва має кислий рН – від 3,8 до 4,5, що унеможливлює її заселення патогенами. Цю кислотність підтримують саме лактобактерії, виробляючи молочну кислоту. Коли їх стає менше, рН зростає, середовище залужнюється, анаеробні бактерії починають активно розмножуватися і запускають ланцюг неприємних процесів:

1. Виділяють леткі аміни: продукти життєдіяльності цих бактерій при взаємодії з лужним середовищем дають той самий різкий, специфічний запах «гнилої риби», який найбільше непокоїть жінок.
2. Розчиняють захисний слиз: вони виробляють ферменти (наприклад, сіалідазу), які руйнують природний захисний шар слизової оболонки. Вони не порушують цілісність слизових, але повністю «оголюють» стінки піхви перед будь-якими зовнішніми загрозами.
3. Будують біоплівки – «фортеці» для патогенів: анаероби створюють на слизовій оболонці міцний полімерний каркас (біоплівку). Під цим куполом бактерії стають недосяжними для антибіотиків та місцевого імунітету. Це не лише робить лікування неефективним, а й перетворює піхву на постійний резервуар для рецидивів. Понад те, така біоплівка, як губка, притягує та полегшує проникнення значно небезпечніших збудників – наприклад, хламідій, мікоплазм чи ВІЛ.
   ​​​​​​​

За даними наукових досліджень, глобальна поширеність баквагінозу серед жінок репродуктивного віку становить від 23 до 29%. Це означає, що практично кожна четверта жінка у світі стикається з цим станом.

Причини появи та фактори ризику

Чому в одних жінок мікробний баланс стабільний роками, а в інших порушується знову і знову? Відповідь ховається у поєднанні зовнішніх впливів та індивідуальних особливостей організму. Будь-який фактор, який знижує кількість або активність лактобактерій, може запустити дисбаланс. До основних з них належать:

1. Спринцювання та надмірна інтимна гігієна. Піхва – орган з власною системою самоочищення. Спринцювання, використання агресивного мила або антибактеріальних засобів для інтимної гігієни вимиває корисну флору та підвищує рівень рН – ідеальне середовище для розмноження патогенів.
2. Зміна або велика кількість статевих партнерів. Статевий контакт впливає на вагінальний мікробіом. Бактеріальний вагіноз не є класичною інфекцією, що передається статевим шляхом (ІПСШ). Проте інтимний контакт без бар'єрного захисту (презерватива) завжди супроводжується активним обміном індивідуальною мікрофлорою партнерів. Поява нового мікробіома на слизовій оболонці піхви є серйозним викликом для місцевого імунітету. Якщо цей обмін відбувається часто, захисні лактобактерії просто не встигають адаптуватися до нових бактеріальних штамів, що й провокує зрив адаптації та розвиток дисбалансу.
3. Антибіотикотерапія. Прийом антибіотиків при будь-яких захворюваннях – від ангіни до циститу – знищує не лише патогени, а також корисні лактобактерії.
4. Гормональні зміни. Менструальний цикл, вагітність, клімакс, застосування гормональних контрацептивів – усе це впливає на склад вагінальної мікрофлори. Життєдіяльність корисних лактобактерій напряму залежить від жіночих гормонів – естрогенів. Саме естрогени забезпечують накопичення в клітинах слизової оболонки особливого вуглеводу (глікогену), який є головним «кормом» для лактобактерій. Тому, коли рівень естрогенів падає, лактобактерії втрачають поживну базу і рН починає зростати.
5. Куріння. Тривалий вплив нікотину на організм створює несприятливі умови для вагінального мікробіому за рахунок прямого токсичного впливу та порушення мікроциркуляції, знижуючи концентрацію захисних лактобактерій.
6. Стрес і зниження імунітету. Хронічний стрес пригнічує місцевий імунний захист слизових оболонок, що полегшує розмноження умовно-патогенної флори.
7. Синтетична білизна та обтислий одяг. Недостатня вентиляція та підвищена вологість у зоні промежини створюють умови, сприятливі для розмноження бактерій-анаеробів.

Важливо! Бактеріальний вагіноз може виникнути навіть у жінок з ідеальним здоров'ям та одним статевим партнером просто тому, що мікробіом є дуже чутливим і динамічним. Поява цього стану не пов'язана з безладними зв'язками чи недотриманням гігієни. Баланс може коливатися через цілком буденні речі: сильний стрес, нещодавній прийом антибіотиків під час лікування застуди, зміну засобу для інтимної гігієни чи навіть тривале носіння синтетичної білизни у спеку.

Класифікація та стадії захворювання

Сучасна медицина розглядає бактеріальний вагіноз не як класичну інфекцію, а як дисбаланс вагінальної мікробіоти. Тому конкретних стадій розвитку, як при багатьох інфекційних захворюваннях, він не має. Водночас лікарі виділяють декілька клінічних форм залежно від перебігу та лабораторних показників.

1. Безсимптомний бактеріальний вагіноз. Приблизно у 50–80% жінок баквагіноз може не викликати жодних скарг. Порушення мікрофлори виявляють випадково під час профілактичного огляду або лабораторного дослідження. Незважаючи на відсутність симптомів, такий стан також може бути пов'язаний з підвищеним ризиком ускладнень, особливо під час вагітності.
2. Симптомний бактеріальний вагіноз – це найпоширеніша форма захворювання. Для неї характерні типові симптоми: незвичні виділення, неприємний запах виділень, який часто нагадує запах риби, а також дискомфорт в інтимній зоні.
3. Рецидивуючий бактеріальний вагіноз. Якщо захворювання повторюється три та більше разів протягом року, говорять про рецидивуючий перебіг. За даними CDC, рецидиви виникають досить часто навіть після успішного лікування. Це пов'язано з повторним порушенням мікрофлори та здатністю деяких бактерій формувати біоплівки, що захищають їх від дії антибіотиків.

Симптоми бактеріального вагінозу

1. Виділення при бактеріальному вагінозі – перший і найбільш характерний симптом. Вони мають цілком впізнаваний вигляд: рідкі, однорідні, без грудок і пластівців, сірувато-білого або злегка жовтуватого кольору. Вони рівномірно «обволікають» стінки піхви – саме таку картину бачить лікар під час огляду. Кількість виділень може бути помірною або рясною, але їхня консистенція залишається незмінно водянистою. Це принципово відрізняє бактеріальний вагіноз від кандидозу з його сирнистими виділеннями та від трихомоніазу з характерною пінистою текстурою.
2. Неприємний запах виділень – симптом, про який жінки говорять найрідше, але який завдає найбільше психологічного дискомфорту. Запах описують як «рибний» або «тухлий» – без метафори чи перебільшення. Його джерелом є леткі аміни – хімічні сполуки, які виробляють анаеробні бактерії в процесі своєї життєдіяльності.
3. Свербіж та подразнення виникають не завжди і, як правило, виражені набагато слабше, ніж при молочниці чи трихомоніазі. Жінки описують цей стан швидше як «дискомфорт» або «відчуття, що щось не так», аніж як нестерпний свербіж. Легке печіння в ділянці зовнішніх статевих органів може з'являтися після контакту з сечею або під час статевого акту.
4. Печіння під час сечовипускання – симптом, який легко переплутати з циститом. Він виникає не через ураження сечового міхура, а через подразнення чутливих слизових оболонок зовнішніх статевих органів при контакті з сечею. Якщо цей симптом є єдиним, варто виключити урологічні причини. Якщо він поєднується з виділеннями або запахом – це суттєвий привід для гінекологічного обстеження.
   ​​​​​​​

Якщо виділення змінили характер, колір або кількість, з'явився незвичний запах, дискомфорт не минає після гігієнічних процедур – варто записатись до лікаря. Симптоми бактеріального вагінозу легко сплутати з ознаками кандидозу, трихомоніазу або навіть алергічної реакції, тому жодна самодіагностика не замінить мікроскопічного або молекулярного дослідження.

Діагностика бактеріального вагінозу

Точна діагностика = ефективне лікування. З погляду сучасних міжнародних протоколів (CDC, IUSTI), алгоритм діагностики поєднує огляд у кабінеті гінеколога та лабораторне обстеження.

Клінічний огляд (діагностичні критерії Амселя)

Лікар під час огляду використовує критерії Амселя – стандартизовану клінічну систему діагностики. Для встановлення діагнозу потрібна наявність щонайменше трьох з чотирьох критеріїв:

• характерні виділення: тонкі, однорідні, сіро-білого кольору, які рівномірно вкривають стінки піхви;
• зрушення pH: кислотність інтимного середовища перевищує показник 4,5 (середовище стає лужним);
• позитивний амінний тест (whiff-тест): поява різкого «рибного» запаху від виділень при додаванні до них спеціального розчину лугу (KOH). Це хімічна реакція, що виявляє леткі аміни;
• «ключові клітини» (clue cells) під мікроскопом: клітини епітелію, які по всьому периметру буквально «обліплені» бактеріями-анаеробами.

Лабораторне обстеження

• Шкала Ньюджента (мікроскопія мазка з фарбуванням за Грамом) – лабораторний «золотий стандарт» діагностики. Замість простого переліку бактерій, лаборант оцінює їх за бальною системою.
• ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) – молекулярно-генетичні методи дослідження дозволяють ідентифікувати конкретні мікроорганізми в зразку з високою точністю. ПЛР на баквагіноз може одночасно виявляти Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae та інші анаеробні бактерії, що особливо важливо при рецидивуючих або змішаних інфекціях.

Лікування бактеріального вагінозу

Лікування бактеріального вагінозу є обов'язковим за наявності симптомів, навіть якщо вони не створюють особливого впливу на якість життя.

Сучасна терапія баквагінозу базується на антимікробних препаратах, що діють вибірково на анаеробні бактерії. Згідно з актуальними рекомендаціями МОЗ України, CDC та ВООЗ, основними напрямами лікування є системна або місцева антибактеріальна терапія. Схему лікування підбирає виключно лікар залежно від форми захворювання, наявності вагітності та індивідуальних особливостей пацієнтки. Самолікування антибіотиками є небезпечним та може призвести до розвитку резистентних форм.

Бактеріальний вагіноз під час вагітності

Бактеріальний вагіноз при вагітності потребує особливої уваги, адже порушення вагінальної мікрофлори може впливати на перебіг вагітності. Через гормональні зміни та зниження місцевого імунітету ризик розвитку цього стану у майбутніх мам дещо зростає.

За даними Centers for Disease Control and Prevention (CDC), симптомний бактеріальний вагіноз у вагітних пов'язаний з підвищеним ризиком передчасного розриву плодових оболонок, передчасних пологів, післяпологового ендометриту та народження дитини з низькою масою тіла.

Симптоми захворювання під час вагітності зазвичай не відрізняються від типових проявів: можуть виникати виділення, неприємний запах, а інколи – легкий дискомфорт. Водночас у багатьох жінок баквагіноз перебігає безсимптомно та виявляється лише під час обстеження.

За рекомендаціями American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), вагітним з симптомним бактеріальним вагінозом рекомендоване лікування препаратами, безпечними для матері та плода. Схему терапії повинен підбирати виключно лікар, адже самолікування антибіотиками під час вагітності є небезпечним.

При появі незвичних виділень, дискомфорту або неприємного запаху не варто відкладати візит до гінеколога. Своєчасна діагностика та правильно підібране лікування допомагають знизити ризик можливих ускладнень для матері та дитини.

Профілактика бактеріального вагінозу

Повністю виключити ризик баквагінозу неможливо – мікробіом живий і реагує на безліч чинників. Та значно знизити ймовірність – цілком реально.

1. Відмовтеся від спринцювання. Піхва не потребує «промивання» зсередини. Будь-яке введення рідини руйнує захисне кисле середовище і вимиває корисну флору.
2. Мінімізуйте застосування засобів для інтимної гігієни. Проточної води достатньо для гігієнічних заходів. За бажання для зовнішніх статевих органів варто застосовувати м'які засоби з нейтральним або слабокислим рН (4–5), без ароматизаторів і антибактеріальних компонентів.
3. Надавайте перевагу натуральним тканинам. Бавовняна білизна забезпечує вентиляцію та знижує вологість – несприятливе середовище для анаеробних бактерій.
4. Захищений секс. Використання презервативів захищає вже скомпрометовану слизову оболонку не лише від ІПСШ, а й від масивного контакту з новою мікрофлорою та запобігає додатковим коливанням рН.
5. Уникайте безпідставного прийому антибіотиків. Кожен курс антибіотиків – удар по всій мікробіоті. Якщо антибіотики призначені, обговоріть з лікарем паралельний прийом пробіотиків.
   ​​​​​​​

З погляду доказової медицини, регулярні профілактичні візити до гінеколога є обов'язковими. Проте рутинний лабораторний пошук бактеріального вагінозу за відсутності будь-яких симптомів проводити не потрібно. Вітчизняні та міжнародні протоколи (зокрема, рекомендації CDC та USPSTF) чітко вказують, що безсимптомний бактеріальний вагіноз у невагітних жінок не потребує лікування, оскільки мікробіом часто відновлюється самостійно.

Найпоширеніші запитання та відповіді

1. Чи передається бактеріальний вагіноз статевим шляхом?
Часто після прочитання медичних статей складається хибне враження, ніби інтимне життя взагалі є шкідливим для жіночого здоров'я. Це зовсім не так. Секс – це природна частина життя, а обмін мікрофлорою під час контакту є абсолютно фізіологічним процесом. Мікробіом вашого партнера безпосередньо впливає на ваш вагінальний мікросвіт. Сучасні молекулярні дослідження (зокрема, опубліковані в Frontiers in Cellular and Infection Microbiology) доводять, що у постійних партнерів склади мікробіомів інтимних зон з часом стають дуже схожими – організми адаптуються один до одного. Проте існують фактори, які дійсно створюють додаткове навантаження на захисні сили піхви:

•  часта зміна партнерів: власна мікрофлора просто не встигає виробити «імунну пам'ять» та адаптуватися до постійного потоку нових, незнайомих бактеріальних штамів;
• інтимні контакти між жінками: відбувається прямий обмін саме вагінальними мікроорганізмами; використання спільних девайсів без бар'єрного захисту або належної дезінфекції дозволяє бактеріальним біоплівкам миттєво мігрувати від однієї партнерки до іншої;
• відмова від презервативів при новому контакті: тимчасово позбавляє місцевий імунітет механічного щита в період, коли він ще не пристосувався до мікрофлори нової людини.
  ​​​​​​​

2. Чи можна завагітніти при бактеріальному вагінозі?
​​​​​​​Так, бактеріальний вагіноз не є прямою перешкодою для зачаття. Він сам по собі не блокує овуляцію та не перешкоджає заплідненню яйцеклітини. Однак наявність баквагінозу під час вагітності створює виклики для виношування:

• ризик передчасних пологів та раннього виливу навколоплідних вод: анаеробні бактерії виробляють ферменти, які можуть послаблювати та стоншувати оболонки плодового міхура;
•  запалення після пологів: дисбаланс флори підвищує ймовірність інфекційних ускладнень у матки (ендометриту) після народження дитини.
  ​​​​​​​

Тому при плануванні вагітності рекомендується пройти обстеження і при необхідності пролікувати баквагіноз до зачаття.

3. Чим небезпечний бактеріальний вагіноз?
Невилікуваний або хронічний баквагіноз несе в собі серйозніші ризики, ніж просто дискомфорт. По-перше, він знижує природний захисний бар'єр піхви – і жінки з баквагінозом є більш вразливими до ІПСШ, включно з гонококовою інфекцією, хламідіозом, трихомоніазом і навіть ВІЛ. По-друге – ускладнення під час вагітності, описані у відповідному розділі вище.

4. Чи буває бактеріальний вагіноз у чоловіків?
Бактеріальний вагіноз у чоловіків як такий не існує, адже це стан, специфічний для вагінального середовища. Чоловіки не можуть хворіти на баквагіноз у класичному розумінні. Однак вони можуть бути пасивними носіями Gardnerella vaginalis та інших асоційованих бактерій на слизових оболонках статевих органів. Ці бактерії не викликають у чоловіків жодних симптомів, але можуть повторно передаватися партнерці.

5. Яке дослідження найточніше діагностує бактеріальний вагіноз?
Найточнішим методом сучасної лабораторної діагностики є комплексне ПЛР-дослідження (молекулярний тест), яке визначає кількісне співвідношення бактерій. В Діла доступні комплексні дослідження Комплекс №20 «Бактеріальний вагіноз» та Комплекс №73 «Бактеріальний вагіноз та ІПСШ», які поєднують в собі ПЛР-діагностику, мікроскопічне дослідження мазку та визначення рН виділень.
 

​​​​​​​Обирайте залежно від ваших скарг або за направленням гінеколога:

• Мікроскопія вагінальних виділень за критеріями Хей-Айсон та шкалою Nugent – дозволяє оцінити баланс нормальної мікрофлори, виявити ознаки запалення та зміни клітин слизової оболонки піхви.
• Комплекс №20 «Бактеріальний вагіноз» – оптимальний вибір, якщо вас турбують нетипові виділення чи незвичний запах і ви хочете швидко та безпомилково підтвердити або спростувати дисбаланс флори.
• Комплекс №73 «Бактеріальний вагіноз та ІПСШ» – розширене дослідження. Воно необхідне, коли симптоми є розмитими (змішана інфекція), або коли дисбактеріоз потрібно диференціювати від прихованих інфекцій, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, трихомоніаз, мікоплазмоз тощо). Це ідеальний комплекс етапу планування вагітності чи після зміни статевого партнера.