Заболевание мочевыделительной системы

1. Строение и функции мочевыделительной системы человека
2. Какие симптомы являются типичными для этой группы заболеваний?
3. Какие бывают заболевания мочевыделительной системы?
4. Обязательные исследования для диагностики заболеваний мочевыделительной системы
5. Как лечат заболевания мочевыделительной системы?
6. Профилактика заболеваний мочевыделительной системы – советы врачей
7. Популярные вопросы и ответы

Мочевыделительная система играет основную роль в поддержании внутреннего баланса организма, обеспечивая фильтрацию крови, выведение токсичных продуктов обмена и регуляцию водно-электролитного состояния. Любые нарушения ее функции могут негативно влиять не только на почки, но и на сердечно-сосудистую и эндокринную системы.

Строение и функции мочевыделительной системы человека

Мочевыделительная система является основной частью выделительной системы человека, ведь вместе с легкими, кожей и кишечником отвечает за детоксикацию организма.

Анатомическое строение

В состав мочевыделительной системы входят четыре основные структуры: почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Именно эти органы мочевыделительной системы обеспечивают образование, транспортировку, накопление и выведение мочи.

Органы мочевыделительной системы находятся в разных анатомических областях:

• почки и верхние отделы мочеточников в заочеревинном пространстве – области между задней стенкой брюшной полости и пристеночной брюшиной. Почки залегают на уровне поясничных позвонков и защищены сзади мощными мышцами спины и жировой клетчаткой;
• нижние отделы мочеточников, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал в полости малого таза.
  ​​​​​​​

1. Почки – центральные органы мочеобразования, массой примерно 120–170 г каждая. Они имеют бобовидную форму и состоят из кортикальной и мозговой вещества. В соответствии с устройством мочевыделительной системы, именно почка является ее функциональным центром. Основной структурной единицей почки является нефрон – микроскопическая структура, количество которой в одной почке достигает около 1–1,5 миллиона.

Нефрон состоит из:

• почечного тельца (клубочка и капсулы Боумена);
• проксимального канальца;
• петли Генле;
• дистального канальца;
• собирательной трубочки.​​​​​​​
  ​​​​​​​

В клубочке происходит первичная фильтрация плазмы крови. Высокая эффективность этого процесса обеспечивается анатомической особенностью – «чудесной сетью» (rete mirabile). Поскольку приносящая артериола шире выносящей, в капиллярах клубочка создается высокое гидростатическое давление (50–70 мм рт. ст.). Эта разница давлений становится движущей силой, которая буквально «выдавливает» белковую плазму через трехслойный почечный фильтр в полость капсулы, формируя первичную мочу. В норме за сутки формируется до 150–180 литров первичной мочи, но благодаря процессам реабсорбции и секреции образуется только 1,5–2 литра конечной мочи.

2. Мочеточники – это парные трубчатые структуры длиной около 25–30 см. Их стенка состоит из слизистой оболочки, мышечного слоя и наружной оболочки. Перистальтические сокращения обеспечивают движение мочи от почек к мочевому пузырю независимо от положения тела.

3. Мочевой пузырь – полый мышечный орган, выполняющий функцию резервуара. Его стенка состоит из переходного эпителия и мощного мышечного слоя (детрузора). В среднем пузырь способен удерживать 300–500 мл мочи.

4. Мочеиспускательный канал (уретра) обеспечивает выведение мочи наружу. Его длина отличается у мужчин и женщин, что частично объясняет разную частоту инфекций мочевых путей. Анатомические особенности женского мочеиспускательного канала – его небольшая длина (3–5 см), значительная ширина и близость к естественным резервуарам микрофлоры (влагалища и ануса) — способствуют более быстрому проникновению инфекции восходящим путем. Зато у мужчин длинный и узкий мочеиспускательный канал, а также бактерицидные свойства секрета простаты создают более мощный барьер для патогенов.

Функции мочевыделительной системы

Функции мочевыделительной системы значительно шире, чем просто образование мочи. К основным из них относятся:

1. Выделительная (экскреторная) функция: выведение продуктов белкового обмена (мочевина, креатинин, мочевая кислота), токсинов, лекарственных препаратов, избыток витаминов группы B и витамина C, метаболиты стероидных гормонов и катехоламинов, продукты распада гемоглобина.
2. Регуляция водно-солевого баланса, ведь почки поддерживают оптимальную концентрацию натрия, калия, кальция и других электролитов в крови.
3. Поддержание кислотно-щелочного равновесия: через механизмы реабсорбции бикарбонатов и секреции ионов водорода поддерживается стабильный уровень pH крови.
4. Регуляция артериального давления: через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему почки влияют на сосудистый тонус и объем циркулирующей крови.
5. Эндокринная функция: ведь почки синтезируют эритропоэтин (стимулирует образование эритроцитов), активную форму витамина D (кальцитриол) и ренин.
6. Детоксикационная функция: очищение крови от метаболитов и посторонних веществ.

Какие симптомы являются типичными для этой группы заболеваний?

Симптомы заболеваний мочевыделительной системы могут отличаться в зависимости от локализации процесса (почки, мочеточники, мочевой пузырь или мочеиспускательный канал), характера поражения (инфекционное, аутоиммунное, метаболическое, онкологическое) и стадии болезни. В то же время существует ряд клинических проявлений, которые считаются типичными для большинства патологий этой группы.

По данным European Association of Urology (EAU Guidelines, 2024) и рекомендациям KDIGO 2022, симптомы могут условно делиться на местные (урологические) и системные.

1. Нарушение мочеиспускания (дизурический синдром). Наиболее распространенные проявления при инфекциях нижних мочевых путей (цистит, уретрит):

• частое мочеиспускание (полакиурия);
• болезненное мочеиспускание (дизурия);
• императивные позывы;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
  ​​​

Согласно EAU (2024), именно сочетание дизурии и частых позывов без вагинальных симптомов имеет высокую прогностическую ценность для диагностики острого неосложненного цистита у женщин.

2. Боль является важным клиническим маркером, поскольку ее локализация помогает заподозрить уровень поражения:

• боль в пояснице типична для пиелонефрита или почечной колики;
• резкая приступообразная боль с иррадиацией в пах характерна для мочекаменной болезни;
• боль над лобком чаще связана с циститом

По данным American Urological Association (AUA, 2023), почечная колика является одним из самых интенсивных болевых синдромов в клинической практике.

3. Изменение физических или химических свойств мочи. Могут наблюдаться:

• гематурия (кровь в моче);
• пиурия (лейкоциты в моче);
• протеинурия (повышенный белок в моче);
• мутность или резкий запах
  ​​​​​​​

По рекомендациям KDIGO 2022, стойкая протеинурия и снижение скорости клубочковой фильтрации являются основными маркерами хронической болезни почек. А гематурия, согласно EAU Guidelines on Urological Cancers (2024), может быть первым симптомом опухолей мочевого пузыря или почки, особенно у пациентов старше 50 лет.

4. Отечный синдром, связанный с нарушением фильтрационной и белково-удерживающей функции почек. К типичным проявлениям относятся:

• отеки век (особенно утром);
• отеки голеней;
• увеличение массы тела из-за задержки жидкости
  ​​​​​​​

По данным KDIGO, отеки являются характерным признаком нефротического синдрома, сопровождающегося массивной протеинурией (выделением белка с мочой). Из-за повреждения базальной мембраны капилляров клубочков почки начинают пропускать большое количество белка (преимущественно альбумина). Уровень белка в плазме крови стремительно падает. Когда его становится мало, онкотическое давление плазмы снижается, и жидкая часть крови под действием гидростатического давления выходит через стенки капилляров в межклеточное пространство. Потеря жидкости из сосудов воспринимается организмом как дефицит объема (гиповолемия). Почки реагируют на это активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что приводит к задержке натрия и воды, которые опять же не удерживаются в сосудах и только усиливают отеки.

5. Повышение артериального давления. Нарушение работы почек часто сопровождается артериальной гипертензией. Это связано с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. По данным The Lancet Commission on Hypertension (2021), до 10% случаев вторичной гипертензии имеют почечное происхождение.

Почки крайне чувствительны к снижению кровотока. Если почечная артерия сужена (стеноз) или повреждена мелкая сеть сосудов внутри почки, она воспринимает это как «общее низкое давление в организме». В ответ почки выделяют ренин. Ренин запускает каскад реакций, приводящий к образованию ангиотензина II — мощнейшего вещества, которое резко сужает все сосуды в теле и стимулирует выброс альдостерона. Это приводит к повышению артериального давления, что в свою очередь еще больше разрушает сосуды почки.

6. При воспалении почек (пиелонефрит) или системных поражениях могут появляться:

• повышение температуры;
• озноб;
• слабость;
• тошнота;
• снижение аппетита​​​​​​​
  ​​​​​​​

Острый пиелонефрит, по данным Infectious Diseases Society of America, часто сопровождается лихорадкой свыше 38°C и болью в пояснице.

7. Признаки хронической болезни почек

Особенностью хронических заболеваний мочевыделительной системы является малосимптомное течение. По данным GBD Chronic Kidney Disease Collaboration (The Lancet, 2020), большинство пациентов на ранних стадиях ХБП не имеют выраженных симптомов.

Почки обладают колоссальным запасом прочности. У здорового человека работает только часть нефронов, остальные находятся в «резерве». Когда часть нефронов погибает из-за болезни, оставшиеся берут на себя их функции, увеличиваясь в размере (гипертрофия нефронов). Клинические симптомы и изменения в анализах крови (повышение креатинина) появляются только тогда, когда потеряно более 50–70% работающей ткани почек. До этого момента организм успешно «маскирует» проблему. Кроме того, сама ткань почки не имеет болевых рецепторов, а потому потеря нефронов «не болит».

К поздним проявлениям могут относиться постоянная усталость, анемия, сухость и зуд кожи, а также снижение когнитивных функций.

Какие бывают заболевания мочевыделительной системы?

Заболевания мочевыделительной системы охватывают множество патологий, поражающих органы мочевыделительной системы, а именно почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Эти болезни могут быть инфекционного, воспалительного, метаболического, аутоиммунного или онкологического происхождения, и каждая группа имеет свои проявления, механизмы развития и подходы к диагностике и лечению.

Инфекционные заболевания

1. Цистит – воспаление мочевого пузыря, которое чаще развивается из-за бактериальной инфекции (чаще всего Escherichia coli). Если не лечить, заболевание может перейти в пиелонефрит.

Отдельную категорию составляет так называемый посткоитальный цистит (или «цистит медового месяца») у женщин. Это состояние, при котором симптомы воспаления возникают в течение 24–48 часов после полового акта.

Во время интимной близости происходит механическое раздражение уретры. Из-за ее анатомической короткости и близости к влагалищу, бактерии (чаще всего E. coli) «забрасываются» из преддверия влагалища непосредственно в мочеиспускательный канал. Типичные симптомы: частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, жжение, примеси крови в моче, боли над лобком.

2. Пиелонефрит – инфекционное воспаление почек, которое может быть острым или хроническим. Это серьезное заболевание, которое нередко становится следствием восходящей инфекции мочевых путей и требует своевременной терапии для предотвращения сепсиса и повреждения почек. Типичные симптомы: высокая температура, озноб, боль в пояснице, общая слабость, тошнота.

Воспалительные и аутоиммунные поражения

1. Гломерулонефрит – воспаление почечных клубочков (гломерул), часто аутоиммунной природы.

Типичные проявления: протеинурия (белок в моче), гематурия (кровь в моче), отеки, повышенное артериальное давление.

2. Мочекаменная болезнь – образование твердых камней (конкрементов) в почках или мочевыводящих путях.

Типичные проявления: режущая боль в боку или внизу живота (почечная колика), кровь в моче, тошнота, частые позывы. В отличие от пациентов с аппендицитом или перитонитом, которые лежат неподвижно, человек с почечной коликой не может найти себе места. Он постоянно меняет положение тела, метается, ходит, прижимает руки к пояснице, но ни одна поза не приносит облегчения.

​​​​​​​3. Хроническая болезнь почек (ХБП) – прогрессирующее ухудшение функции почек, продолжающееся месяцами или годами. ХБП часто имеет малосимптомное течение в начале, поэтому важна ранняя диагностика, особенно для групп риска, к которым относятся лица с:

• сахарным диабетом (главная причина поражения почек);
• артериальной гипертензией;
• сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• избыточной массой тела;
• обремененной наследственностью (ХБП у родственников).
  ​​​​​​​

Также в зоне риска находятся люди старше 60 лет и те, кто длительное время принимает обезболивающие препараты (НПВС).

Типичные признаки: повышенная утомляемость, отеки, снижение аппетита, изменения в анализах (высокий креатинин, низкая скорость клубочковой фильтрации).

Онкологические заболевания

Рак почки и рак мочевого пузыря входят в число наиболее распространенных онкологических патологий, особенно среди людей старше 55–60 лет. У мужчин эти заболевания диагностируют в 2–3 раза чаще, чем у женщин, что часто связывают с воздействием профессиональных вредностей и курением. Опухоли могут долго не иметь явных симптомов, но позже проявляются:

• гематурией (кровью в моче);
• болью в боку;
• потерей веса;
• слабостью.
  ​​​​​​​

Гематурия – основной сигнал для обследования на онкопатологию.

Другие заболевания мочевыделительной системы

Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала, чаще из-за инфекций, передаваемых половым путем, или бактериальной флоры.

Симптомы: жжение при мочеиспускании, выделения из уретры.

Это отдельная категория, которая также может осложняться циститом или пиелонефритом.

Обязательные исследования для диагностики заболеваний мочевыделительной системы

Современная диагностика заболеваний мочевыделительной системы основана на принципах доказательной медицины и международных клинических рекомендациях. Ведущие организации, такие как KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), European Association of Urology (EAU) и American Urological Association (AUA) отмечают: раннее выявление изменений в работе почек и мочевых путей существенно снижает риск прогрессирования болезни и развития осложнений.

Многие заболевания мочевыделительной системы могут длительное время протекать бессимптомно, поэтому лабораторный скрининг является основным этапом обследования.

Лабораторная диагностика

Первым и базовым исследованием является общий анализ мочи. Он позволяет выявить лейкоцитурию (признак воспаления), гематурию (может свидетельствовать о камнях, гломерулярных поражениях или опухолях) и протеинурию. Удельный вес позволяет оценить концентрационную способность почек, что важно при ХБП. Согласно рекомендациям EAU Guidelines on Urological Infections (2024), именно анализ мочи является обязательным при подозрении на инфекции мочевых путей.

Для более точной оценки функции почек используется определение креатинина и расчет скорости клубочковой фильтрации (eGFR). Именно eGFR является основным критерием диагностики хронической болезни почек. eGFR – это расчетный показатель, который зависит не только от креатинина, но и от пола и возраста (формула CKD-EPI). Это объясняет, почему нельзя просто смотреть на цифру креатинина в изоляции.

В соответствии с медицинскими рекомендациями, если показатель eGFR выше 90, врач дополнительно обращает внимание на уровень креатинина. Если он повысился более чем на 20%, это может свидетельствовать об ухудшении работы почек. Показатель eGFR 60 и более обычно считается нормальным, но его оценивают осторожно, так как при высоких значениях возможны неточности в расчете. Когда у взрослого человека впервые обнаружили eGFR 60 или ниже, исследование нужно повторить в течение 2 недель, чтобы исключить острый процесс (транзиторное снижение из-за дегидратации, лекарств или острой инфекции). Если показатель остается низким, возникает подозрение именно на хроническую болезнь. Согласно гайдам KDIGO, диагноз ХБП ставится, если снижение eGFR < 60 продолжается более 3 месяцев.

Также стоит знать показатель альбумина в моче (ACR – albumin-to-creatinine ratio) – чувствительного маркера раннего поражения почек, особенно у пациентов с диабетом или гипертензией. ACR выявляет альбумин на стадиях, когда обычный ЗАС еще не показывает белок в моче. Это именно тот инструмент, который спасает пациентов с диабетом от пропущенной нефропатии.

При подозрении на бактериальную инфекцию обязательным является бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, поскольку эмпирическое назначение сейчас часто не срабатывает из-за высокой резистентности флоры. Это позволяет избежать нерациональной антибиотикотерапии. Рекомендации по этому вопросу приведены в руководствах Infectious Diseases Society of America (IDSA).

​​​​​​​Инструментальные методы

Среди инструментальных методов первостепенное значение имеет ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. УЗИ позволяет оценить размеры почек, структуру паренхимы, наличие камней, кист, новообразований или признаков обструкции.

Согласно EAU Guidelines (2024), УЗИ рекомендуется в качестве первичного метода визуализации при боли в пояснице или подозрении на обструкцию мочевых путей.

При подозрении на мочекаменную болезнь «золотым стандартом» диагностики является компьютерная томография без контраста. Это подтверждается рекомендациями American Urological Association (AUA 2023).

Если обнаруживается безболезненная макрогематурия (кровь в моче), рекомендуется проведение цистоскопии для исключения опухолей мочевого пузыря. Это указано в EAU Guidelines on Urological Cancers (2024).

Как лечат заболевания мочевыделительной системы?

Лечение заболеваний мочевыделительной системы зависит от причины, стадии процесса и наличия осложнений. Международные клинические рекомендации (KDIGO, EAU, AUA, IDSA) подчеркивают: терапия должна быть этиологической (воздействовать на причину), патогенетической (замедлять прогрессирование поражения почек) и симптоматической (уменьшать проявления заболевания).

Лечение инфекций мочевых путей

Инфекции мочевых путей (ИМП) – одна из самых распространенных патологий. Основой лечения является антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителя.

Согласно рекомендациям Infectious Diseases Society of America, при неосложненном цистите применяют короткие курсы антибиотиков. В случае пиелонефрита или осложненных ИМП лечение может потребовать госпитализации и внутривенного введения препаратов. Европейские рекомендации EAU Guidelines on Urological Infections (2024) подчеркивают необходимость бактериологического посева мочи перед началом терапии в сложных случаях.

Бесконтрольный прием антибиотиков или использование «народных методов» (например, прогревание) часто приводят к переходу болезни в скрытую хроническую форму и развитию устойчивости бактерий к лекарствам. Только врач на основе результатов лабораторных исследований (ЗАС, бакпосев) может определить:

• является ли инфекция бактериальной;
• какой именно препарат будет эффективен в конкретном случае;
• какой должна быть продолжительность курса, чтобы избежать рецидива.
  ​​​​​​​

Помните: своевременное обращение к специалисту и диагностика в проверенной лаборатории – это залог быстрого выздоровления и сохранения функций почек.

Лечение хронической болезни почек (ХБП)

При хронической болезни почек лечение направлено на замедление прогрессирования и снижение сердечно-сосудистого риска.

Согласно рекомендациям KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD, основными направлениями являются:

• контроль артериального давления (предпочтение отдается ингибиторам АПФ или блокаторам рецепторов ангиотензина);
• контроль уровня глюкозы при сахарном диабете;
• применение ингибиторов SGLT2 у пациентов с диабетом и ХБП для снижения риска прогрессирования;
• ограничение потребления соли и коррекция образа жизни.
  ​​​​​​​

Лечение мочекаменной болезни

Тактика лечения зависит от размера и локализации камня. По рекомендациям American Urological Association (AUA 2023) и EAU 2024, небольшие конкременты (<5 мм) могут отойти самостоятельно при условии адекватной гидратации и медикаментозной терапии (альфа-блокаторы).

При более крупных камнях применяют:

• дистанционную ударно-волновую литотрипсию;
• эндоскопическое удаление;
• перкутанную нефролитотомию.
  ​​​​​​​

Лечение гломерулярных заболеваний

Гломерулонефриты часто имеют иммуновоспалительную природу. Для лечения часто используют:

• глюкокортикостероиды;
• иммуносупрессивные препараты;
• контроль артериального давления и протеинурии.
  ​​​​​​​

Гломерулонефриты часто имеют иммуновоспалительную природу. Для лечения часто используют:

• глюкокортикостероиды;
• иммуносупрессивные препараты;
• контроль артериального давления и протеинурии.
  ​​​​​​​

Терминальная стадия почечной недостаточности

При значительном снижении функции почек может возникнуть необходимость в заместительной почечной терапии:

• гемодиализ;
• перитонеальный диализ;
• трансплантация почки.
  ​​​​​​​

По данным United States Renal Data System (USRDS, 2023), трансплантация обеспечивает лучшую долгосрочную выживаемость по сравнению с диализом.

Профилактика заболеваний мочевыделительной системы – советы врачей

Заболевания мочевыделительной системы часто имеют длительное бессимптомное течение, поэтому профилактика играет основную роль в сохранении функции почек и качества жизни. По данным глобального исследования Global Burden of Disease (The Lancet, 2020), хроническая болезнь почек входит в число ведущих причин смертности в мире, а значительную часть случаев можно предотвратить путем контроля факторов риска.

Международные рекомендации KDIGO и ВОЗ подчеркивают: профилактические меры должны быть направлены как на поддержание нормальной функции почек, так и на предупреждение инфекций и метаболических нарушений.

1. Контроль артериального давления и уровня глюкозы. Артериальная гипертензия и сахарный диабет – основные причины развития хронической болезни почек. Поддержание артериального давления в пределах рекомендуемых значений значительно снижает риск прогрессирования поражения почек. Контроль гликемии у пациентов с диабетом также является критически важным. Исследования подтверждают, что ранняя коррекция уровня глюкозы снижает риск диабетической нефропатии.

2. Рациональный питьевой режим. Правильное потребление жидкости помогает поддерживать нормальную фильтрационную способность почек и снижает риск образования камней. По рекомендациям European Association of Urology (EAU, 2024) по профилактике мочекаменной болезни, суточный диурез должен составлять не менее 2–2,5 литра. В то же время чрезмерное употребление жидкости без показаний не рекомендуется, особенно людям с сердечной недостаточностью.

3. Сбалансированное питание. Врачи рекомендуют:

• ограничить чрезмерное потребление соли (менее 5 г в сутки – рекомендация ВОЗ);
• уменьшить количество обработанных продуктов;
• контролировать потребление белка при наличии хронических заболеваний почек;
• поддерживать нормальную массу тела.
  ​​​​​​​

Избыток соли способствует повышению артериального давления и перегрузке почек.

4. Профилактика инфекций мочевых путей. Чтобы уменьшить риск инфекций:

• важно соблюдать правила интимной гигиены;
• не задерживать мочеиспускание надолго;
• своевременно лечить гинекологические и урологические воспаления;
• избегать бесконтрольного приема антибиотиков.
  ​​​​​​​

5. Отказ от вредных привычек. Курение негативно влияет на сосуды, в том числе почечные. Исследования показывают, что курение ускоряет прогрессирование хронической болезни почек и повышает риск онкологических заболеваний мочевого пузыря.

6. Осторожность с НПВП. Неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может вызвать лекарственное поражение почек. По данным FDA и клинических обзоров в New England Journal of Medicine, НПВП способны вызвать острое повреждение почек у групп риска. Неправильное самолечение – одна из частых причин медикаментозной нефропатии.

7. Регулярные профилактические обследования. Поскольку болезни мочевыделительной системы могут длительное время не проявляться, врачи рекомендуют выполнять:

• общий анализ мочи;
• определение уровня креатинина и расчет СКФ;
• измерение артериального давления.
  ​​​​​​​

Особенно это касается людей с факторами риска: диабетом, гипертонией, ожирением, наследственными нефропатиями.

Популярные вопросы и ответы

1. Когда вызывать врача при заболеваниях мочевыделительной системы?
Немедленно обращайтесь к врачу при сильной боли в пояснице, высокой температуре, крови в моче, резком уменьшении ее количества или выраженных отеках. При жжении, частом мочеиспускании или изменении цвета мочи запланируйте консультацию в ближайшее время.

2. Какие возможны осложнения?
Без лечения возможны хроническое воспаление, поражение почек, мочекаменная болезнь, повышение артериального давления и развитие почечной недостаточности.

3. Каковы факторы риска заболеваний мочевыделительной системы?
Артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, наследственная предрасположенность, частые инфекции, недостаточный питьевой режим, курение и бесконтрольный прием некоторых лекарств.