Термін ендогенний гіперкортицизм об'єднує декілька захворювань, які при невчасній діагностиці та лікуванні призводять до інвалідизації та високої смертності хворих.
Це гіпоталамо-гіпофізарно-надниркові захворювання:
- хвороба (гіпофіз) і синдром (наднирки) Іценко-Кушинга;
- ектопічний КРГ-синдром (кортикотропін-рилізинг гормон);
- ектопічний АКТГ-синдром.
Однак підвищення рівня кортизолу в крові можуть викликати й інші стани:
- ятрогенні впливи;
- полікістоз яєчників (ПКЯ);
- гіпотиреоз (зниження катаболізму);
- гіпертиреоз;
- гіпоглікемія;
- ожиріння;
- депресія;
- ВІЛ-інфекція (у дорослих);
- цироз печінки (зниження катаболізму);
- декомпенсований цукровий діабет.
Симптоми гіперкортицизму
Гіперкортицизм може мати безперервний або циклічний перебіг, інтенсивність симптоматики коливається від субклінічних до швидко прогресуючих важких клінічних проявів.
Портрет пацієнта:
- місяцеподібне обличчя;
- "бичачий горб" на задній поверхні шиї у 100% пацієнтів;
- збільшення маси тіла;
- абдомінальне ожиріння у 90%;
- м'язова слабкість (проксимальна міопатія) у 90-95%;
- артеріальна гіпертензія у 80%;
- порушення толерантності до глюкози;
- цукровий діабет у 40-90%;
- гірсутизм у 80%;
- порушення менструального циклу;
- тонка шкіра, стрії;
- схильність до утворення підшкірних крововиливів у 70%;
- порушення настрою у 70%;
- остеопороз у 50%.
Показання для скринінгу
У медичних керівництвах скринінг на гіперкортицизм регламентований при наявності наступних ознак:
- симптоми, які не відповідають віку (наприклад, остеопороз та артеріальна гіпертензія в молодих);
- у пацієнтів із клінічними проявами гіперкортицизму;
- у пацієнтів з інциденталомами надниркових залоз;
- діти з відставанням у рості та збільшенням маси тіла.
З огляду на той факт, що лікування залежить від причини, лікарям вкрай необхідно дотримуватися вимог регламентуючих документів для правильної діагностики.
Лабораторні дослідження
Для оцінки функціонального стану кори надниркових залоз регламентованими є:
- дослідження рівня кортизолу у різних біоматеріалах (у сироватці, добовій сечі, слині);
- дослідження рівня адренокортикотропного гормону;
- проведення стимулюючих/пригнічувальних проб.
Дослідження не є діагностично рівнозначними, тому для етапу скринінгу саме на гіперкортицизм вимоги чітко прописані в медичних керівництвах, таким чином лікарі різних спеціальностей можуть діагностувати гіперкортицизм амбулаторно.
Правила підготовки до досліджень
Для виключення інтерферуючих впливів на лабораторний етап пацієнту необхідно дотримуватися вимог правил підготовки.
Обмеженням для всіх лабораторних методів діагностики ендогенного гіперкортицизму є вплив на результат наступних факторів:
1. Ятрогенний гіперкортицизм: використання глюкокортикоїдів (перорально, ректально, інгаляційно, ін'єкційно, місцево – у тому числі у вигляді шкірних кремів, трав'яних ліків, "тоніків" з відбілюючими агентами, внутрішньосуглобових та невральних ін'єкцій, а також – застосування мегестролу).
2. Стани, при яких інтерпретація результатів утруднена або неможлива:
- вагітність;
- гострі інфекційні захворювання;
- виражене загострення хронічних захворювань;
- важкі соматичні захворювання (ниркова і печінкова недостатність), термінальні стани, гострі періоди інсульту та інфаркту;
- злоякісні новоутворення;
- важкі психічні розлади; зловживання алкоголем;
- ненормований сон (добовий графік роботи, часта та/або різка зміна часових поясів).
Алгоритми скринінгу
Згідно з засадами доказової медицини в регламентуючих документах вказано алгоритми, які забезпечують отримання достовірного результату скринінгу на гіперкортицизм. Лікарю необхідно призначати дослідження рівня саме кортизолу у відповідному біоматеріалі у відповідний час:
- визначення вільного кортизолу в добовій сечі – двічі в різні дні. 10% кортизолу в крові циркулює у вільному стані та виділяється із сечею в незміненому вигляді. Однак через можливу наявність у пацієнта циклічного синдрому Кушинга однократне дослідження може бути хибним, регламентованим є проведення дослідження двічі.
- дослідження рівня нічного кортизолу в слині – двічі в 23:00-24:00 в різні дні. Зміни концентрації кортизолу в крові та слині односпрямовані. Дослідження кортизолу в слині має переваги перед дослідженням у крові: слина містить вільний кортизол, біоматеріал є стабільним, збирання біоматеріалу є комфортною процедурою для пацієнта.
- проведення дексаметазонового пригнічувального тесту (ДПТ – 1 мг о 23:00). На рівень кортизолу в крові суттєво може впливати психосоматичний стан пацієнта, тому дослідження ранкового або випадкового рівня кортизолу в крові не відображає функціональний стан осі гіпоталамус – гіпофіз – надниркові залози.
Довгий тест із дексаметазоном (ДПТ 48-годинний/ДПТ – 2 мг) рідше використовується на поліклінічному етапі через певні технічні складнощі.
Діагностичні рівні результатів
Лабораторний скринінг гіперкортицизму – діагностичні рівні результатів:
- Вільний кортизол у добовій сечі (два вимірювання в різні дні). Понад верхнє референтне значення (58-403 мкг/24 години)
- Нічний кортизол у слині (два вимірювання о 23:00-24:00 у різні дні). Понад 1,45 нг/мл
- Дексаметазоновий пригнічувальний тест (ДПТ) –1 мг дексаметазону per os о 23:00. Кортизол у сироватці крові вранці понад 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л) після приймання 1 мг дексаметазону
- Дексаметазоновий пригнічувальний тест (ДПТ) 48-годинний із 2 мг дексаметазону (довгий тест із дексаметазоном). Кортизол у сироватці крові вранці понад 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л) після приймання 2 мг дексаметазону
Поширені помилки
Поширеними невідповідностями в ході оцінки результатів скринінгу на гіперкортицизм є наступні:
- неврахування інтерферуючих чинників;
- порушення умов преаналітичної підготовки;
- дослідження кортизолу в слині одноразове та/або проведення не в нічний час (такі результати не підлягають інтерпретації);
- відсутність контрольного визначення рівня вільного кортизолу в добовій сечі або ДПТ 1 мг після отримання одного аномального результату визначення рівня кортизолу в слині.
Недотримання алгоритму досліджень кортизолу впливає на достовірність результатів та можливість правильної оцінки функціонального стану осі гіпоталамус – гіпофіз – кора надниркових залоз.
Джерела
- Настанова 00516. Синдром Кушинга https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3352
- Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J. Treatment of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Aug;100(1):2807-31.
- Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, et al. The diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40.
