Термин «эндогенный гиперкортицизм» объединяет несколько заболеваний, которые при несвоевременной диагностике и лечении приводят к инвалидизации и высокой смертности больных.
Это гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые заболевания:
- болезнь (гипофиз) и синдром (надпочечники) Иценко-Кушинга;
- эктопический КРГ-синдром (кортикотропин-рилизинг гормон);
- эктопический АКТГ-синдром.
Однако повышение уровня кортизола в крови могут вызвать и другие состояния:
- ятрогенные воздействия;
- поликистоз яичников (ПКЯ);
- гипотиреоз (снижение катаболизма);
- гипертиреоз;
- гипогликемия;
- ожирение;
- депрессия;
- ВИЧ-инфекция (у взрослых);
- цирроз печени (снижение катаболизма);
- декомпенсированный сахарный диабет.
Симптомы гиперкортицизма
Гиперкортицизм может иметь непрерывное или циклическое течение, интенсивность симптоматики колеблется от субклинических до быстро прогрессирующих тяжелых клинических проявлений.
Портрет пациента:
- лунообразное лицо;
- «бычий горб» на задней поверхности шеи у 100% пациентов;
- увеличение массы тела;
- абдоминальное ожирение у 90%;
- мышечная слабость (проксимальная миопатия) у 90-95%;
- артериальная гипертензия у 80%;
- нарушение толерантности к глюкозе;
- сахарный диабет у 40-90%;
- гирсутизм у 80%;
- нарушение менструального цикла;
- тонкая кожа, стрии;
- склонность к образованию подкожных кровоизлияний у 70%;
- нарушение настроения у 70%;
- остеопороз у 50%.
Показания для скрининга
В медицинских руководствах скрининг на гиперкортицизм регламентирован при наличии следующих признаков:
- симптомы, не соответствующие возрасту (например, остеопороз и артериальная гипертензия у молодых);
- у пациентов с клиническими проявлениями гиперкортицизма;
- у пациентов с инциденталомами надпочечников;
- дети с отставанием в росте и увеличением массы тела.
Учитывая тот факт, что лечение зависит от причины, врачам крайне необходимо соблюдать требования регламентирующих документов для правильной диагностики.
Лабораторные исследования
Для оценки функционального состояния коры надпочечников регламентированы:
- исследование уровня кортизола в различных биоматериалах (в сыворотке, суточной моче, слюне);
- исследование уровня адренокортикотропного гормона;
- проведение стимулирующих/ингибирующих проб.
Исследования не являются диагностически равнозначными, поэтому для этапа скрининга именно на гиперкортицизм требования четко прописаны в медицинских руководствах, таким образом врачи разных специальностей могут диагностировать гиперкортицизм амбулаторно.
Правила подготовки к исследованиям
Для исключения интерферирующих воздействий на лабораторный этап пациенту необходимо соблюдать требования правил подготовки.
Ограничением для всех лабораторных методов диагностики эндогенного гиперкортицизма является влияние на результат следующих факторов:
1. Ятрогенный гиперкортицизм: использование глюкокортикоидов (перорально, ректально, ингаляционно, инъекционно, местно – в том числе в виде кожных кремов, травяных лекарств, «тоников» с отбеливающими агентами, внутрисуставных и невральных инъекций, а также – применение мегестрола).
2. Состояния, при которых интерпретация результатов затруднена или невозможна:
- беременность;
- острые инфекционные заболевания;
- выраженное обострение хронических заболеваний;
- тяжелые соматические заболевания (почечная и печеночная недостаточность), терминальные состояния, острые периоды инсульта и инфаркта;
- злокачественные новообразования;
- тяжелые психические расстройства; злоупотребление алкоголем;
- ненормированный сон (суточный график работы, частая и/или резкая смена часовых поясов).
Алгоритмы скрининга
В соответствии с принципами доказательной медицины в регламентирующих документах указаны алгоритмы, обеспечивающие получение достоверного результата скрининга на гиперкортицизм. Врачу необходимо назначать исследование уровня именно кортизола в соответствующем биоматериале в соответствующее время:
- определение свободного кортизола в суточной моче – дважды в разные дни. 10% кортизола в крови циркулирует в свободном состоянии и выделяется с мочой в неизмененном виде. Однако из-за возможного наличия у пациента циклического синдрома Кушинга однократное исследование может быть ошибочным, регламентированным является проведение исследования дважды.
- исследование уровня ночного кортизола в слюне – дважды в 23:00-24:00 в разные дни. Изменения концентрации кортизола в крови и слюне однонаправлены. Исследование кортизола в слюне имеет преимущества перед исследованием в крови: слюна содержит свободный кортизол, биоматериал является стабильным, сбор биоматериала является комфортной процедурой для пациента.
- проведение дексаметазонового подавляющего теста (ДПТ – 1 мг в 23:00). На уровень кортизола в крови существенно может влиять психосоматическое состояние пациента, поэтому исследование утреннего или случайного уровня кортизола в крови не отражает функциональное состояние оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники.
Длительный тест с дексаметазоном (ДПТ 48-часовой/ДПТ – 2 мг) реже используется на поликлиническом этапе из-за определенных технических сложностей.
Диагностические уровни результатов
Лабораторный скрининг гиперкортицизма – диагностические уровни результатов:
- Свободный кортизол в суточной моче (два измерения в разные дни). Выше верхнего референтного значения (58-403 мкг/24 часа)
- Ночной кортизол в слюне (два измерения в 23:00-24:00 в разные дни). Более 1,45 нг/мл
- Дексаметазоновый ингибирующий тест (ДИТ) –1 мг дексаметазона per os в 23:00. Кортизол в сыворотке крови утром более 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л) после приема 1 мг дексаметазона
- Дексаметазоновый ингибирующий тест (ДИТ) 48-часовой с 2 мг дексаметазона (длинный тест с дексаметазоном). Кортизол в сыворотке крови утром более 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л) после приема 2 мг дексаметазона
Распространенные ошибки
Распространенными несоответствиями в ходе оценки результатов скрининга на гиперкортицизм являются следующие:
- неучет интерферирующих факторов;
- нарушение условий преаналитической подготовки;
- исследование кортизола в слюне однократное и/или проведение не в ночное время (такие результаты не подлежат интерпретации);
- отсутствие контрольного определения уровня свободного кортизола в суточной моче или ДПТ 1 мг после получения одного аномального результата определения уровня кортизола в слюне.
Несоблюдение алгоритма исследований кортизола влияет на достоверность результатов и возможность правильной оценки функционального состояния оси гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников.
Источники
- Настанова 00516. Синдром Кушинга https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3352
- Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J. Treatment of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Aug;100(1):2807-31.
- Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, et al. The diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40.
