Ведення пацієнтів з симптомами ГРВІ набуло особливої актуальності під час пандемії COVID-19. Тепер, коли ми маємо чіткі діагностичні алгоритми, алгоритми інтерпретації результатів лабораторних досліджень коронавірусної інфекції, узагальнені експертами ДІЛА, ключовим питанням і для пацієнтів і для лікарів є «Як контролювати ризики?». Накопичений в світі досвід ведення пацієнтів з COVID-19 різного ступеня важкості викладений в:
- Клінічних рекомендаціях Національного інституту здоров’я США,
- Документах європейського і американського центрів по контролю за захворюваністю (ECDC, CDC)
- ВООЗ
- Наказах та стандартах МОЗ України1-5.
 |
Медична лабораторія ДІЛА впровадила нове дослідження – "Коронавірус (SARS-Cov-2), COVID-19, РНК методом RT-ПЛР – якісний", з умовами замовлення і правилами підготовки якого можна ознайомитися за посиланням. |
Тактика ведення підтвердженого COVID-19 або респіраторного захворювання, при якому не виключено COVID-19, залежить від ступеня тяжкості. Більшість випадків COVID-19 перебігає у легкій формі в амбулаторних умовах під наглядом сімейних лікарів.
Ступені важкості COVID-19 за клінічними настановами NIH1 |
Згідно рекомендацій, всім пацієнтам з симптомним перебігом COVID-19 та факторами ризику розвитку важкого перебігу показаний ретельний моніторинг, оскільки, в певних випадках, можливе швидке прогресування захворювання1,5,6.
Всім пацієнтам з симптомним COVID-19 та факторами ризику розвитку важкого перебігу показаний ретельний моніторинг |
|
| Фактори ризику важкого перебігу COVID-19 | |
|
|
Відомо що, середній час від перших симптомів до розвитку задишки складав 5-8 днів, а до розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому – 8-12 днів. Отже, в більшості випадків прогресування важкості стану відбувається протягом декількох діб і може бути зареєстровано на початкових етапах за змінами клінічних та лабораторних показників.
Медична лабораторія ДІЛА пропонує клінічні рішення для моніторингу перебігу COVID-19: для лікарів КДЛ 005 «Оцінка загального стану та ризиків ускладнень COVID» та для самостійного замовлення пацієнтами - скринінгова програма 192 "Оцінка стану організму при ГРВІ та COVID" ((Загальний розгорнутий аналіз крові (автоматичний геманалізатор: 33 показники), С-реактивний білок (СРБ) - кількісн., феритин).
КДЛ 005 дозволяє персоналізувати обстеження для оцінки ступеню важкості перебігу захворювання відповідно до присутніх факторів ризику та інших індивідуальних особливостей пацієнта. Результати досліджень оцінюються відносно референтних показників і в динаміці.
КДЛ 005 «Оцінка загального стану та ризиків ускладнень при COVID» |
|
| Дослідження КДЛ 005 | Досвід використання при COVID19* |
| Маркери запального процесу і деструкції тканин | |
|
Загальний аналіз крові розгорнутий 33 показники, автоматизований геманалізатор
|
За даними більшості досліджень типовими для COVID19 змінами в ЗАК є лімфопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, еозинопенія (1,2,6,7). За даними мета-аналізу меншим співвідношення нейтрофіли/лімфоцити було при менш тяжкому перебігу і більшим при тяжкому/критичному (8). |
| СРБ кількісний | Гострофазовий білок, неспецифічний маркер запального процесу, продемонстрував кореляцію з важкістю перебігу COVID19, в тому числі з ураженням легенів при легкому і середньому перебігу важкості (10). |
| Феритин | В умовах гострого запалення підвищений рівень сироваткового феритину є проявом гострофазної відповіді, не відображає кількість заліза в організмі. Для важкого перебігу COVID19 підвищення феритину є типовим, що було продемонстровано більшістю досліджень. Високі рівні феритину можна розглядати, як прогностичний маркер розвитку респіраторного дистрес-синдрому (1,2,6,7,11). |
| Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) | Цинквмісний внутрішньоклітинний фермент, який каталізує окислення молочної кислоти в піруват і міститься практично у всіх клітинах організму. ЛДГ найбільш активна в скелетних м'язах, серцевому м'язі, нирках, печінці та еритроцитах. Будучи маркером гемофагоцитарного синдрому, використовується як індикатор (маркер) індукованих гіпоксією деструктивних змін в тканинах при COVID19 (1,2,6,7,11). |
| Маркери коагулопатії | |
| Д-дімер Коагулограма на автоматизованому геманалізаторі (АЧТЧ,МНО, ПТЧ, %протромбіну за Квіком, фібриноген) |
Найбільш частими проявами COVID-асоційованої коагулопатії є підвищення Д-дімера та фібриногену. |
| Маркери порушення функції нирок | |
| Креатинін, сечовина, цистатін С зі швидкістю клубочкової фільтрації |
Гостре ураження нирок має місце в 25% важких випадків. Його пов’язують як з прямою дією вірусу на нирки через високу експресію рецепторів АПФ2 особливо в проксимальних звивистих канальцях, так і з вторинною деструкцією під дією «цитокінового шторму» (7,8,18).
|
| Маркери ураження міокарда | |
| Тропонін, креатинкіназа МВ – фракція, мозковий натрійуретичний пропептид (NT-pro BNP) | Описано як декомпенсацію існуючих кардіальних патологій так і фульмінантний міокардит у молодих осіб з необтяженим анамнезом. Загалом підвищення рівня тропоніну мало місце у 7-28% госпіталізованих хворих і супроводжувалось високим рівнем летальності13. Тропонін, креатинкіназа МВ – фракція є інформативними маркерами ураження міокарду і прогресування перебігу коронавірусної хвороби, NT-pro BNP – маркером розвитку серцевої недостатності (7,8,19). |
| Маркери порушення функції печінки | |
| Аланінамінотрансфераза (АЛТ), Аспартатамінотрансфераза (АСТ), Гамма-Глутамінтранспептидаза (ГГТП) | Порушення функції печінки мали місце в 30% випадків госпіталізованих хворих, а динаміка підвищення трансаміназ корелювала з прогресуванням стану в критичний (7,8). |
| Маркери порушення вуглеводного обміну | |
| Глюкоза натще (венозна кров) | Виявлення раніше не діагностованого діабету є важливим для оцінки ризику ускладнень і подальшого ведення (1,2,5). |
* більшість даних в дослідженнях були отримані при обстеженні госпіталізованих пацієнтів у важкому і критичному станах. Про відображення легкого перебігу COVID19 в лабораторних показниках дані дуже обмежені.
Небезпечним ускладненням коронавірусної хвороби є бактеріальна коінфекція, яка мала місце у половини загиблих від COVID-19 пацієнтів і супроводжувалась підвищенням маркера «Прокальцитонін» (7,8,20). Пропозиції МЛ «ДІЛА» для етіологічної діагностики найбільш розповсюджених бактеріальних ускладнень COVID-19 із застосуванням автоматизованої мікробіології.
Діагностика
КДЛ 424 «Діагностика пневмонії» (харкотиння (в т.ч. отримане при бронхоскопії) визначення аеробів з антибіотикограмою з МІС, прокальцитонін)
КДЛ 423 «Діагностика септичних ускладнень» (кров на стерильність. визначення аеробів з антибіотикограмою з МІС, анаеробів з антибіотикограмою), прокальцитонін).
Оцінка загального стану та ризиків ускладнень при COVID |
КДЛ 005 «Оцінка загального стану та ризиків ускладнень при COVID» |
Таким чином:
| 1. | Тактика ведення підтвердженого COVID-19 або респіраторного захворювання, при якому не виключений COVID-19, залежить від ступеня тяжкості. |
| 2. | Всім пацієнтам з рецидивуючим перебігом COVID-19 і факторами ризику розвитку важкого перебігу показаний ретельний моніторинг. |
| 3. | Для оцінки загального стану і ризиків ускладнень при COVID, необхідно проводити моніторинг: маркерів запального процесу і деструкції тканин, маркерів коагулопатії, маркерів порушень функції нирок, печінки, ураження міокарда, порушень вуглеводного обміну. |
| 4. | Небезпечним ускладненням коронавірусної хвороби є бактеріальна коінфекція. ДІЛА пропонує етіологічну діагностику найбільш поширених бактеріальних ускладнень COVID-19 із застосуванням автоматизованої мікробіології. |
| 5. | Комплекс для лікарів, КДЛ 005, дозволяє персоналізувати підбір досліджень для оцінки ступеня тяжкості перебігу захворювання у відповідності до наявних чинників ризику та індивідуальних особливостей пацієнта. |
Ознайомитися з алгоритмом моніторинга хворого на COVID-19 щодо виникнення супутніх станів і ускладнень можна за посиланням.
Ознайомитися з алгоритмом діагностики Covid-19, актуальним на 10.04.2020 р. можна за посиланням.
Ознайомитися з алгоритмом інтерпретації результатів діагностики Covid-19 можна за посиланням.
Використані джерела:
3. www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html/
4. www.who.int
5. Наказ МОЗ України від 02.04.2020 №762 у редакції 10.04.2020№852 Протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби(COVID-19) 2020
6. Emami A, Javanmardi F, Pirbonyeh N, Akbari A. Prevalence of Underlying Diseases in Hospitalized Patients with COVID-19: a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med. 2020
7. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020. 2.Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.
8. Siordia Jr, Juan A. "Epidemiology and clinical features of COVID-19: A review of current literature." Journal of Clinical Virology (2020): 104357
9. Furong Zeng, Can we predict the severity of COVID-19 with a routine blood test? Polish Archives of Internal medicine www.mp.pl
10. Ling, Wang. "C-reactive protein levels in the early stage of COVID-19." Medecine et Maladies Infectieuses (2020)
11.ps://www.uptodate.com/contents/image/print?imageKey=ID%2F127820&topicKey=ID%2F127429&source=see_link
12. Cui, Songping, et al. "Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia." Journal of Thrombosis and Haemostasis (2020)
13. Rosen, Raphael J. "Thrombotic complications in critically ill patients with COVID 19." Thrombosis Research (2020)
14. OBE, Beverley Hunt, Andrew Retter, and Claire McClintock. "Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19." (2020)
15. https://www.researchsquare.com/article/rs-26229/v1
16. Helms, J., et al. "High risk of thrombosis in patients in severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study." Intensive Care Med. (2020)
17. Зміни до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28березня 2020 року №722
18. Zhu, Jieyun, et al. "Clinical characteristics of 3,062 COVID‐19 patients: a meta‐analysis." Journal of Medical Virology (2020)
19. Cheng, Richard, and Douglas Leedy. "COVID-19 and acute myocardial injury: the heart of the matter or an innocent bystander?." (2020)
20. Lippi, Giuseppe, and Mario Plebani. "Procalcitonin in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis." Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry (2020)
