Профілактика серцево-судинних захворювань: нові підходи до скринінгу

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є провідною причиною смерті та інвалідності у світі, тому найкращим способом боротьби були і залишаються профілактика порушення обміну речовин, рання діагностика та лікування дисліпідемії [3].

У чому полягає профілактика серцево-судинних захворювань?

Профілактика визначається як скоординований комплекс дій на рівні населення або на індивідуальному рівні, спрямований на усунення або мінімізацію впливу ССЗ і пов'язаних з ними порушень [4]. Необхідно проводити інформаційно-просвітницьку роботу щодо здорового способу життя та зменшення впливу модифікованих факторів ризику ССЗ серед населення шляхом визначення рівня загального холестерину (ХС), тригліцеридів, ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та рівня артеріального тиску. Скринінг факторів ризику, зокрема рівня ліпідного профілю, слід визначати у чоловіків >40 років та у жінок >50 років або після менопаузи.

Які сучасні рекомендації щодо діагностики та лікування осіб із дисліпідемією ми маємо?

Дисліпідемії є одними з найбільш важливих індикаторів розвитку системного атеросклерозу, накопичення жирів (ліпідів) клітинною стінкою та формуванням атеросклеротичних бляшок. У 2019 р. Європейське товариство кардіологів (ESC) та Європейське товариство з атеросклерозу (EAS) опублікували сучасні клінічні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із дисліпідемією з метою зниження серцево-судинного ризику, де вказано необхідність оцінки загальної вірогідності розвитку ССЗ [4]. Всі сучасні рекомендації щодо профілактики атеросклеротичних ССЗ пропонують визначати загальний серцево-судинний ризик, оскільки цей показник впливає на об’єм профілактичних методів, а чим він вищий, тим інтенсивнішими повинні бути корекційні та лікувальні дії. Оцінка серцево-судинного ризику проводиться згідно Європейської настанови щодо профілактики ССЗ у клінічній практиці (обидві версії 2016 р. та 2019 р.) за системою SCORE. Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) запропонована для оцінки ризику смертельного ССЗ протягом 10 років. Ризик менше 1% вважається низьким, в межах ≥ 1 до 5% - помірним, ≥ 5 до 10% - високим, ≥10% - дуже високим. Шкала SCORE може бути повторно калібрована для використання у різних популяціях; відкориговані версії для багатьох країн Європи можна знайти на сайті.

Результат, отриманий за цією шкалою, вказує на те, що загальна вірогідність виникнення ССЗ приблизно втричі вища, ніж така фатального ССЗ у чоловіків; тому значення SCORE, що дорівнює 5%, відповідає 15% ризику розвитку ССЗ (фатальне + нефатальне); мультиплікатор вищий у жінок і нижчий в осіб похилого віку. Пацієнти із підтвердженим атеросклеротичним ССЗ, цукровим діабетом 1-го або 2-го типу, високою ймовірністю індивідуальних факторів ризику або хронічною хворобою нирок мають переважно високий або дуже високий загальний ризик ССЗ, тому не потребують додаткових методів оцінки за шкалою SCORE [1].

Які ліпіди та ліпопротеїни рекомендовано вимірювати для оцінки ризику атеросклеротичного ССЗ?

1. Рівень загального ХС слід використовувати для виявлення загального ризику ССЗ за допомогою SCORE (І/С).
2. Аналіз ХС ЛПВЩ рекомендований для оцінки майбутнього ризику шляхом застосування онлайн-системи SCORE (І/С).
3. Аналіз ХС ЛПНЩ доцільно застосовувати як первинну оцінку ліпідів для скринінгу, діагностики та менеджменту пацієнтів (І/С).
4. Визначення ТГ рекомендоване як частина рутинного аналізу ліпідів (І/С).
5. Рівень ХС ліпопротеїдів невисокої щільності (ЛПНВЩ) слід вимірювати для оцінки ризику в осіб із високим вмістом ТГ, ЦД, ожирінням або дуже низькою концентрацією ХС ЛПНЩ (І/С).
6. Аналіз апо-В рекомендований для визначення ризику переважно у пацієнтів із високим рівнем ТГ, ЦД, ожирінням, метаболічним синдромом або дуже низьким вмістом ХС ЛПНЩ. Ймовірне використання цього показника як альтернативи ХС ЛПНЩ у межах первинної оцінки для скринінгу, діагностики та менеджменту хворих; також він може мати перевагу над ХС ЛПНВЩ в осіб із високим рівнем ТГ, ЦД, ожирінням або дуже низьким вмістом ХС ЛПНЩ (І/С).
7. Ліпопротеїн (а) варто визначати щонайменше раз у житті для ідентифікації дуже високого рівня даного показника >180 мг/дл, що може свідчити про довічний ризик АССЗ та гетерозиготну сімейну гіперхолестеринемію (ІІа/С).
8. Ліпопротеїн (а) має бути розглянутий для виявлення у пацієнтів із сімейним анамнезом передчасних ССЗ, а також розв’язання спірного питання щодо встановлення помірного або високого ризику (ІІа/С).

ДІЛА пропонує нову скринінгову програму «Комплекс діагностики дисліпідемій «Ліпідограма» для оцінки порушень ліпідного обміну. До складу програми входять наступні показники: загальний холестерин, холестерин ліпопротеїдів високої щільності (альфа-ліпопротеїди), холестерин не-ліпопротеїдів високої щільності (ХС не-ЛПВЩ), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (бета-ліпопротеїди), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (пре-бета ліпопротеїди), тригліцериди.

Скринінгова програма «Комплекс діагностики дисліпідемій «Ліпідограма» показана особам із:

• встановленою ІХС (І, С);
• артеріальною гіпертензією (І, С);
• ЦД 2-го типу (І, С);курцям (І, С);
• індексом маси тіла > 30 кг/м² або окружністю талії > 94 см для чоловіків і > 80 см для жінок (І, С);
• з ранніми ССЗ у сімейному анамнезі (І, С);
• хронічними запальними захворюваннями (І, С);
• хронічним захворюванням нирок (І, С);
• сімейною дисліпідемією (І, С);
   

Визначення ліпідного профілю може бути застосоване у чоловіків віком старше 40 років і у жінок віком старше 50 років (ІІа, С).

Для більш точної оцінки ризику розвитку атеросклерозу, визначення ризику серцево-судинних ускладнень вперше у діагностичний комплекс був введений новий показник - холестерин не-ліпопротеїдів високої щільності, що комплексно оцінює всі фракції ліпопротеїдів, які беруть участь в атерогенезі, а саме ХС ЛПНЩ, ХС ЛДНЩ, ХСЛПЩ, ліпопротеїн (а), хіломікрони та їхні залишки, багаті на ТГ. ХС не-ЛПВЩ є розрахунковим показником, визначається в абсолютних числах, має більш високий рівень прогностичної значимості в порівнянні з ЛПНЩ, особливо у пацієнтів з високим рівнем ТГ, цукровим діабетом (ЦД), ожирінням чи з дуже низьким рівнем ХС ЛПНЩ (ІС).

Європейське товариство кардіологів (2019) та Європейське товариство з атеросклерозу (ESC/EAS) сумісно з Американською асоціацією клінічних ендокринологів та Американським коледжем ендокринології (AACE/ACE) рекомендують визначати ХС не-ЛПВЩ як вторинну мету лікування, особливо у людей з дуже високим та високим серцево-судинним ризиком розвитку ускладнень ССЗ після досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ, особливо, у яких значно підвищений рівень ТГ, в зв'язку з наявністю у таких пацієнтів високої атерогенності ліпідного профілю [2]. Рекомендований цільовий рівень ХС не-ЛПВЩ – це рівень ХС ЛПНЩ плюс 0,8 ммоль/л.

Цільові рівні ХС не-ЛПВЩ, що були прийняті в Україні в 2020 р., в залежності від оцінки серцево-судинного ризику за шкалою SCORE складають [1]:

• < 2,6 ммоль/л для осіб з дуже високим серцево-судинним ризиком; 
• < 3,4 ммоль/л для осіб з високим серцево-судинним ризиком; 
• < 3,8 ммоль/л для осіб з помірним серцево-судинним ризиком. 
   

Скринінгова програма «Комплекс діагностики дисліпідемій «Ліпідограма» представляє інформацію для пацієнтів щодо груп серцево-судинного ризику у вигляді додаткової таблиці:

Групи пацієнтів з серцево-судинним ризиком*:

Дуже високий ризик встановлюється у пацієнтів, щомають:

• Будь-які атеросклеротичні серцево-судинні захворювання, документовані як гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія), стабільна стенокардія, коронарна реваскуляризація, ішемічний інсульт, транзиторна ішемічна атака та периферичний атеросклероз або візуально підтверджені за даними коронарографії, комп’ютерної томографії, УЗД сонних артерій. 
• Цукровий діабет 2 типу з ураженням органів-мішеней, або, щонайменше, з трьома основними факторами ризику, або цукровий діабет 1 типу при ранній маніфестації та тривалістю > 20 років.
• Тяжку хронічну хворобу нирок (швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73м²).
• Розрахунковий за шкалою SCORE ≥ 10% 10-річний ризик фатального серцево-судинного захворювання.
• Сімейну гіперхолестеринемію з атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням або з іншим головним фактором ризику.
   

Високий ризик встановлюється у пацієнтів, що мають: 

• Суттєво підвищені поодинокі фактори ризику: холестерин> 8 ммоль/л, холестерин-ЛПНЩ> 4,9 ммоль/л, або АТ> 180/110 мм.рт.ст.
• Сімейну гіперхолестеринемію без інших основних факторів ризику.
• Цукровий діабет без ураження органів-мішеней тривалістю ≥ 10 років або з іншим додатковим фактором ризику.
• Помірну хронічну хворобу нирок (швидкість клубочкової фільтрації 30-59 мл/хв/1,73м²).
• Розрахунковий за шкалою SCORE ≥ 5% та <10% для 10-річного ризику фатального серцево-судинного захворювання.
   

Помірний ризик встановлюється у пацієнтів, що мають: 

• Цукровий діабет 1 типу <35 років та цукровий діабет 2 типу <50 років, тривалістю <10 років та без інших факторів ризику.
• Розрахунковий за шкалою SCORE ≥ 1% та <5% для 10-річного ризику фатального серцево-судинного захворювання.
   

Низький ризик встановлюється у пацієнтів, що мають: 

• Розрахований на 10 років ризик за шкалою SCORE <1%
   

 * відповідно до Рекомендацій з діагностики та лікування дисліпідемій, розроблених Всеукраїнською Асоціацією кардіологів України, 2020

Також для пацієнтів в коментарях визначені цільові рівні ХС ЛПНЩ згідно з рекомендацій діагностики та лікування дисліпідемій, що були прийняті на Всеукраїнському Національному конгресі кардіологів у 2020 р., в залежності від оцінки серцево-судинного ризику за шкалою SCORE [1]:

• < 1,8 ммоль/л для осіб з дуже високим серцево-судинним ризиком;
• < 2,6 ммоль/л для осіб з високим серцево-судинним ризиком;
• < 3,0 ммоль/л для осіб з помірним та низьким серцево-судинним ризиком.
   

Використані джерела

1. Рекомендації з діагностики та лікування дисліпідемій. Всеукраїнська асоціація кардіологів України та Українське товариство з атеросклерозу. 2020.
2. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V., et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019. https://doi: 10.1093/eurheartj/ ehz486.
3. European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) Catapano A.L. et al. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. European heart journal. 2016;37(39):2999-3058.
4. Mach F., Baigent C., Catapano A.L., Koskinas K.C. et al.  ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. https://doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.