Диагноз: Сахарный диабет. Роль лабораторной диагностики

Всегда ли легко дифференцировать сахарный диабет первого и второго типов? Иногда диагноз очевиден, а иногда только кажется очевидным. Рассмотрим, как это бывает на примере клинического случая.

Пациент: Мужчина, возраст 37 лет. Поступил в диабетологическое отделение для стационарного лечения с жалобами на:

• тошноту;

• периодические гипогликемические состояния;

• повышенный аппетит.
   

Anamnesis morbi: Сахарный диабет диагностирован 5 лет назад, когда больной обратился к терапевту с ОРВИ. Врач обратил внимание на чрезмерную жажду пациента, назначил дополнительные исследования и направил к эндокринологу.

Были проведены лабораторные исследования.

Глюкоза крови натощак – 15,7 ммоль/л;

HbAlc – 11,16%,

Ацетон мочи 2 ед.

По словам больного: вес не терял, беспокоили только общая слабость и чрезмерная жажда.

Спрашивается: Какой диагноз вы бы установили пациенту?

• Сахарный диабет тип 1

• Сахарный диабет тип 1 (LADA)

• Сахарный диабет тип 2

• Другие типы сахарного диабета (MODY)
   

Больному был установлен диагноз: Сахарный диабет тип 1, впервые обнаруженный, состояние декомпенсации. Диабетический кетоацидоз.

От госпитализации пациент категорически отказался из-за работы и семейных обстоятельств.

Назначена инсулинотерапия в амбулаторных условиях: Фармасулин Н и Фармасулин НNP в общей дозе 40 ед/сут.

• Пациент прошел занятие в школе самоконтроля, приобрел глюкометр, а впоследствии Libre.

• Диеты не соблюдал, каждый день употреблял сладости.

• На фоне приема инсулина больной прибавил в весе 15 кг за 5 лет. После чего принял решение более тщательно соблюдать диетический режим, в результате чего похудел на 3 кг за 2 мес.

• Появились частые гипогликемические состояния и кетоны в моче.

• Пациент был госпитализирован в диабетологическое отделение.
   

Тактика лечения на момент обращения:

Больной госпитализирован. Назначены инфузионная терапия, сорбенты (Энтеросгель), ферментные препараты.

Проведено первичное обследование и получены следующие результаты:

• общие анализы крови и мочи в пределах референтных значений

• креатинин – 87,6 мкмоль/л; СКФ – 97 мл/мин/1,73м²

• печеночные пробы в пределах референтных значений
   

С больным проведена беседа о необходимости соблюдения диеты и рассчитано количество необходимых ХО. После чего у пациента увеличилось количество гипогликемических состояний.

Постепенно снижена доза инсулина (начальная доза при госпитализации - 40 ед/сут), затем отменен Фармасулин Н и пациент переведен с  Фармасулина HNP на инсулин Гларгин 300 в дозе 4 ед. Гипогликемические состояния на фоне приема Гларгина 300 - 4 ед/сут продолжились.

Возможные причины гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом типа 1:

1. Развитие диабетической нефропатии.

2. Хроническая передозировка инсулина.

3. Недостаточное количество углеводов в пище.

4. Физические нагрузки без надлежащей корректировки дозы инсулина и количества употребляемых углеводов.

5. Гипотиреоз.

6. Хроническая недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона).

Для дообследования были выполнены следующие лабораторные исследования и получены результаты:

• Гликированный гемоглобин – 6,2%;

• С-пептид – 0,65 нг/мл (0,81–3,85);

• Мочевая кислота – 428 мкмоль/л (210-420);

• ТТГ – 1,088 мкОд/мл (0,4-4,0);

• Кортизол – 11,7 мкг/дл (4,3-22,4);

• Инсулин – 10,1 мЕд/л (3-25);

• Глюкоза – 6,6 ммоль/л (4,1-6,0);

• Индекс НОМА – 3,0 (<2,5).
   

Следующие вопросы, которые нужно решить:

1. Нужен ли данному пациенту инсулин? (Гларгин 4 ед/сутки)

2. Можно ли пациенту с сахарным диабетом тип 1 отменить инсулин? (С-пептид – 0,65 нг/мл)

3. А если это не сахарный диабет тип 1?

4. Как доказать, что 5 лет назад диагноз был установлен неверно?

Дифференциальная диагностика сахарного диабета у взрослых (ADA 2024)1.

Дифференциальная диагностика типа сахарного диабета важна, поскольку тактика лечения разная.

Традиционные представления о том, что диабет 2 типа встречается только у людей старшего возраста, а диабет 1 типа – у детей и молодежи не точны, поскольку оба заболевания встречаются во всех возрастных группах.

Особенности, которые классически ассоциируются с диабетом типа 1, такие как кетоацидоз, осмотические симптомы, семейный анамнез не всегда подтверждают диагноз сахарного диабета типа 1, поскольку люди с сахарным диабетом типа 2 могут иметь диабетический кетоацидоз.

Определение антител.

1. Сначала определяют антитела глутаминокислой декарбоксилазы (GADA).

В случае отрицательного результата следует определить:

• Антитела к тирозинфосфатазе (IA-2) и/или антитела к транспортеру цинка 8 (ZnT8).

• У лиц, не получавших инсулинотерапию, определяют антитела к инсулину.
   

Важно! У пациентов старше 35 лет, не имеющих клинических признаков диабета 2 типа или моногенного диабета, отрицательный результат не исключает диагноз диабета 1 типа, поскольку 5-10% людей с диабетом 1 типа не имеют антител.

Ни один клинический признак не подтверждает диабет 1 типа.

С-пептид

Исследование C-пептида целесообразно проводить пациентам, получающим лечение инсулином.

Случайная проба (с одновременным содержанием глюкози) в течение 5 ч после еды может заменить тест на стимуляцию С-пептидом.

• если результат ≥ 1,8 нг/мл, то обстоятельства тестирования не имеют значения.

• если результат < 1,8 нг/мл, а одновременный уровень глюкозы составляет < 4,0 ммоль/л человек, возможно, голодал. Подробно расспросите об этом пациента и проведите повторное тестирование.

• результаты, показывающие очень низкие уровни <0,24 нг/мл, не требуют повторения.
   

Если человек получает инсулинотерапию, то С-пептид необходимо измерить перед отменой инсулина, чтобы исключить его дефицит.

Не проверяйте C-пептид в течение 2 нед. после тяжелых гипергликемических состояний.

Значения С-пептида 0,6–1,8 нг/мл обычно соответствуют диабету 1 типа, но могут возникать у пациентов с сахарным диабетом типа 2, особенно у людей с нормальным или низким ИМТ с большим стажем сахарного диабета и нуждаются в лечении инсулином.

Обычно для сахарного диабета 2 типа считается характерным:

• увеличение ИМТ (≥ 25 кг/м2);

• отсутствие потери веса;

• отсутствие кетоацидоза;

• менее выраженную гипергликемию;

• семейный анамнез;

• признаки метаболического синдрома;

• отсутствие семейного анамнеза аутоиммунных заболеваний.
   

Чтобы подтвердить диагноз сахарного диабета 1 типа, было проведено определение 5 видов антител.

1. Антитела к глутаминокислой декарбоксилазе (GADA) - < 5 Ед/мл (< 10,0)

2. Антитела к тирозинфосфатазе (IA-2) - < 10,0 Ед/мл ( < 10,0)

3. Антитела к транспортеру цинка 8 (ZnT8) - < 10,0 Ед/мл ( < 15,0)

4. Антитела к инсулину – 3,2 Ед/мл (< 10,0)

5. Антитела к островковому аппарату поджелудочной железы (ICA)

После получения результата возникли новые вопросы:

1. Можем ли мы на основе отрицательного результата всех 5 видов антител через пять лет после дебюта заболевания опровергнуть диагноз Сахарного диабета 1 типа?

2. Можем ли мы отменить больному инсулин, который он получает в течение пяти лет?

Пациенту было проведено определение проинсулина интактного – маркера синтеза инсулина.

Проинсулин – 18,03 пмоль/л (0,5-6,1).

Лечение

Пациенту отменена инсулинотерапия и рекомендован контроль глюкозы крови и кетонов в моче.

Пациент проконсультирован диетологом с выдачей рекомендаций по правильному питанию и расчетом необходимого количества ХО.

В течение пяти месяцев пациент не принимал инсулин и сахароснижающие препараты.

Похудел на 15 кг (возвратил вес, который был у него до того, как диагностировали сахарный диабет).

К лечению больному был добавлен Метформин в дозе 1000/сут.

Гликемический профиль (глюкометр):

• 8.00 – 6,1 ммоль/л

• 13.00 – 5,8 ммоль/л

• 18.00 – 6,4 ммоль/л