С древних времен человечеству известна важная роль щитовидной железы в обеспечении жизнедеятельности организма.
Первые наблюдения относительно зоба описаны уже около 3600 лет до н.э. в китайских медицинских трудах. Однако, первая возможность лабораторного исследования функции щитовидной железы появилась лишь в 1963 г. - Кондлифф очистил тиреотропин и в дальнейшем вместе с Оделлом и Ютигером сообщили о первом иммунологическом исследовании человеческого тиреотропина.
А в 1970 г. Браверман, Ингбар и Стерлинг описали, что эндогенный трийодтиронин образуется из тироксина. С тех пор, благодаря быстрому и прогрессивному развитию тиреоидологии, накоплен значительный пул знаний по ведению патологии щитовидной железы.
Для повышения уровня информированности общества о современных возможностях диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы в 2009 году, по инициативе Европейской тиреоидной ассоциации, 25-го мая ежегодно отмечается Всемирный день щитовидной железы (World Thyroid Day).
Современные возможности решения клинической задачи «Оценка функционального состояния щитовидной железы»
Ниже приведены исторические события в изучении функции щитовидной железы:
- 1786 год, Калеб Хиллер Парри, врач из города Бат, Англия, был первым человеком, который описал признаки гипертиреоза, а в 1840 г., Адольф фон Базедов (Германия), описал токсический зоб.
- 1880 г. Людвиг Рен (Германия) провел первую тиреоидэктомию пациенту с болезнью Грейвса, и в 1888 году Лондонское клиническое общество связало кретинизм, микседему, «кретиническоподобное» состояние после тиреоидэктомии с одним и тем же заболеванием, позже известным как гипотиреоз.
- Уже в 1891 году Мюррей впервые описал лечение гипотиреоза экстрактом щитовидной железы.
- 1909 г., Теодор Кохер получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за работу по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы.
- 1912 год, Хакару Хашимото, японский врач, впервые описал тиреоидит Хашимото.
- Описание синтеза тироксина состоялось в 1927 г. (Харингтон и Баргер), а в 1943 г. Аствуд описал тиоурацил для лечения гипертиреоза. В 1952 г. изобретен Карбимазол, а Гросс и Питт-Риверс открыли трийодтиронин.
- 1956 г. Ройтт и его коллеги сообщили о наличии циркулирующих тиреоидных аутоантител при тиреоидите Хашимото.
- 1970 г. Браверман, Ингбар и Стерлинг описали, что эндогенный трийодтиронин образуется из тироксина.
Современный алгоритм лабораторной оценки функции щитовидной железы является следующим:
Алгоритм 1.
Таким образом, при классических изменениях соотношения ТТГ, свТ4, свТ3, выявление АТПО и/или АТТГ подтверждает наличие аутоиммунного тиреоидита.
Если же соотношение ТТГ, свТ4, свТ3 является неожиданным (дискордантность показателей), исследование уровня реверсивного Т3 позволяет дифференцировать истинный гипотиреоз от синдрома нетиреоидной патологии.
При изменениях уровней ТТГ, свТ4, свТ3, характерных для тиреотоксикоза, повышенный уровень маркера Антитела к рецепторам ТТГ именно фракции стимулирующих антител, позволяет установить болезнь Грейвса, как причину тиреотоксикоза, и в дальнейшем проводить точный, достоверный мониторинг лечения.
Требования медицинских руководств по лабораторной диагностике и мониторингу в случае наличия дополнительного образования в области щитовидной железы
Очаговым образованием в области щитовидной железы может быть доброкачественный узел щитовидной железы, рак, псевдоузел или аденома/гиперплазия паращитовидной (паращитовидных) желез. Для решения клинической задачи «Скрининг при очаговом образовании в области щитовидной железы» регламентированы следующие лабораторные исследования
Алгоритм 2.
В случае медуллярного рака возможно применение маркеров Кальцитонин+Прокальцитонин+Хромогранин вместе на дооперационном этапе (и/или проведение теста стимуляции кальцием) и исследование уровней этих маркеров вместе с уровнем РЭА в послеоперационном периоде.
Йод и селен. Кому, когда, сколько?
Еще в начале 13 века эндемический кретинизм был отмечен в альпийской Европе, а в 16 веке Парацельс первым упомянул о сосуществовании эндемического зоба и кретинизма в герцогстве Зальцбург.
Тироксин и трийодтиронин содержат йод, поэтому при дефиците йода щитовидная железа увеличивается, но не может синтезировать достаточное количество гормонов.
В щитовидной железе может запасаться до 16 мг йода. В зависимости от возраста суточная потребность в йоде составляет от 90 до 300 мкг, украинцы ежедневно потребляют только 40–80 мкг йода в сутки (меньше всего – Западная Украина и Черниговская область).
Простейшей профилактикой дефицита йода в организме является потребление йодированной соли и продуктов с высоким содержанием йода (морепродукты, белая рыба, ламинария, овощи, фрукты, яйца, молоко, говядина, грецкие орехи). За всю жизнь человек потребляет около 3–5 г йода – примерно одну чайную ложку.
В 1980 году Всемирная организация здравоохранения впервые опубликовала глобальную оценку распространенности йододефицита и зоба, которым страдает от 20 до 60% населения мира (преимущественно в развивающихся странах).
В Украине патология щитовидной железы составляет 47% от всех эндокринопатий. Обогащение поваренной соли йодом началось впервые в Швейцарии в 1922 году, однако и сейчас программы профилактики йододефицита отсутствуют во многих странах.
На современном этапе показания для применения препаратов йода следующие:
- недостаточное поступление йода в организм,
- эндемический зоб у людей, проживающих в районах с дефицитом йода,
- зоб после резекции,
- лечение йододефицита и диффузного эутиреоидного зоба у младенцев, детей, подростков и у взрослых.
Учитывая, что в рутинной практике отсутствуют индивидуальные маркеры йододефицита, а измерение уровня йода в моче и/или Тиреоглобулина регламентированы только для популяционных исследований, для принятия решения о назначении препаратов йода следует оценить состояние щитовидной железы (алгоритм 1, алгоритм 2), учитывать противопоказания и сопутствующие состояния:
- манифестный гипертиреоз/латентный гипертиреоз - не назначать йод в дозах ≥ 150 мкг в сутки
- автономная аденома/фокальные и диффузные очаги автономии щитовидной железы - при дозах 300-1000 мкг йода в сутки может развиться гипертиреоз, индуцированный йодом – не назначать, за исключением предоперационной йодотерапии с целью блокады щитовидной железы по Пламеру.
- состояние перед лечением/во время лечения гипертиреоза - избегать любого приема йода (дефицит йода повышает, а избыток его снижает реакцию на терапию гипертиреоза тиреостатическими средствами)
- беременность, лактация - не назначать йод в миллиграммном диапазоне (йод проходит через плаценту, плод чувствителен к фармакологически активным дозам йода), особенно при лактации, поскольку концентрация йода в молоке (также в слюне, в желудочном соке) в 30 раз выше, чем в крови. Исключение: высокодозированная йодная профилактика, после ядерно-технических аварий.
Что касается избытка йода, ВОЗ считает безопасной дозу йода в 1 000 мкг (1 мг) в сутки. При назначении препаратов йода следует помнить, что влияние йода может происходить через йодсодержащие вещества. Такие агенты как дезинфицирующие средства, амиодарон, рентгенологические контрастные вещества и местные антисептики (повидон-йод и другие) могут быть зобогенными, потому что содержат количество йода, которое в несколько тысяч раз превышает его содержание в природных пищевых продуктах и препаратах для профилактики/лечения йододефицита. Курение сигарет связано с высокой концентрацией тиоцианата в плазме крови, который может конкурировать с йодом за поглощение щитовидной железой.
Селен - микроэлемент, необходимый для синтеза белков-селенопротеинов. Согласно приказу МЗ Украины № 1073 от 03.09.2017 г. «Об утверждении Норм физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах и энергии» рекомендуемое количество селена для мужчин составляет 70 мкг/сутки, для женщин - 50 мкг/сутки; в период беременности и лактации, а также для женщин пожилого возраста - 70 мкг/сутки. Основными источниками селена являются мясные продукты и рыба, неорганические формы (селенит и селенат) являются компонентами пищевых добавок.
Считается, что около 15% населения планеты страдает от дефицита селена, вследствие недостаточного поступления с пищей и влияния токсичных веществ (свинца, кадмия, ртути, мышьяка, алюминия), что нарушает всасывание селена.
Щитовидная железа содержит наибольшее количество селена на грамм ткани. При недостаточности селена происходит снижение синтеза селенопротеинов (йодтирониндейодиназ, которые отвечают за превращение тироксина в биологически активную форму трийодтиронин), также снижается активность глутатионпероксидазы, пероксид водорода накапливается в ткани щитовидной железы, что вызывает повреждение тироцитов. В значительном количестве исследований изучено влияние дополнительного приема селена на течение различных заболеваний щитовидной железы (прежде всего - аутоиммунного тиреоидита, болезни и орбитопатии Грейвса, выявлено, что у лиц с раком щитовидной железы уровень селена и магния ниже, а уровень меди - выше, чем у здоровых людей (F. Shen и соавт. (2015).
Выявлено, что селен может снижать концентрацию АТПО, однако это снижение наблюдалось не у всех. Противоречивые данные о добавках селена делают любые обобщенные рекомендации ненадежными, особенно для регионов с разным потреблением йода, селена или обоих. По этим причинам сравнение риска и пользы в настоящее время не доказывает необходимость рутинного назначения селена женщинам с положительными антителами к ТПО во время беременности. Кроме того, пациенты, получающие селен, могут иметь повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа. Поэтому для уверенного декларирования клинического значения селена все еще требуются дополнительные клинические доказательства.
- Selenium and thyroid diseases 2023 Mar 24:14:1133000.
- https://moz.gov.ua/
- Консенсусное руководство по клинической диагностике и лечению узлов щитовидной железы Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ), Итальянской ассоциации клинических эндокринологов (АМЕ), Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА), 2016.
- Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum (2017),
- Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis (2016),
- Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism (2014),
- 2022 ETA Guideline for the management of pediatric Graves' disease,
- 2021 Evidence-Based Use of Levothyroxine/Liothyronine Combinations in Treating Hypothyroidism: A Consensus Document,
- 2018 ETA Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism,
- 2014 ETA Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children,
- 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism,
- 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism, Реверсивный Т3, 43rd Annual Meeting of the European Thyroid Association
- 2021, Clinical and laboratory aspects of 3,3',5'-triiodothyronine (reverse T3), Does Reverse Triiodothyronine Testing Have Clinical Utility? An Analysis of Practice Variation Based on Order Data from a National Reference Laboratory
- Thyroid. 2018 Jul;28(7):842-848. Does Reverse Triiodothyronine Testing Have Clinical Utility? An Analysis of Practice Variation Based on Order Data from a National Reference Laborator,
- МЗ Duodecim Medical Publications Ltd, >> 024.030 ebm00509 Обследование пациента с жалобами, связанными с щитовидной железой, >> 024.031 ebm00510 Узловое или диффузное увеличение щитовидной железы, >> 024.033 ebm00512 Аутоиммунный тиреоидит, >> 024.034 ebm00514 Гипотиреоз, >> 024.035 ebm00513 Гипертиреоз
- https://health-ua.com/
- Медицинская газета «Здоровье Украины 21 столетия» № 15 (508), 2021 г.
