Дитина, що часто хворіє

Дитячий вік – найбільш сприйнятливий за частотою і тяжкістю інфекцій.

Майже всі мами стикаються із проблемою частих захворювань своїх дітей, особливо коли вони починають відвідувати дитячий колектив. Батькам взагалі властиво тривожитися, коли їхній малюк хворіє, а коли це відбувається часто, то природньо виникає питання, «чи все гаразд з його імунітетом». І з цим питанням вони часто йдуть до лікаря.

Для повноцінного життя родини і зниження тривожності потрібно розуміти причини явища, способи адаптації до нього, які ситуації ми можемо розглядати як «нормальні», а коли насправді потрібно непокоїтись.

Чому ж діти часто хворіють?

Одним із факторів, що до цього схиляють, є різноманіття інфекційних агентів, з якими стикається ще неімунна маленька людина. Одних тільки риновірусів – збудників нежиті – нараховується близько 160 різновидів. Імунітет набувається шляхом тренування імунної системи, що завжди відбувається через контакт з антигеном.

Також мають значення особливості соціальної поведінки:

• тісне спілкування в дитячому колективі;
• скупчення дітей в закритому приміщенні, спільний денний сон на обмеженій площі в дитячому колективі;
• ще не усвідомлені санітарно-гігієнічні навички, завдяки чому шляхи передачі збудників інфекцій легше реалізовуються у дитячому віці.

Діти довше виділяють віруси, ніж дорослі, навіть після стихання гострих проявів захворювання, і тому можуть виступати як джерело інфікування для інших, реалізовуючи множинні механізми передачі інфекцій: основний повітряно-крапельний, але при деяких ГРВЗ можливі й інші механізми (додатково фекально-оральний для ентеро- і аденовірусної інфекції, контактно-побутовий - для РС-інфекції).

Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи також мають значення: розвиток і ріст альвеол і капілярів в легенях триває до 8-річного віку. 

До багатьох респіраторних вірусів імунітет нетривалий, і при збереженні вищезазначених факторів захворювання на один і той самий інфекційний збудник може швидко повторюватися.

Як нормально часто хворіти?

Загальноприйнятої частоти інфекцій, яку слід вважати нормальною, не існує.

Для оцінки використовують різні підходи

• за віком і захворюваністю впродовж року: більшість експертів звичайною частотою респіраторних інфекцій у дітей вважають: до 8 разів на рік у віці до 3 років, до 6 разів на рік у віці від 3 до 6 років, до 4 разів на рік у віці 7-18 років [BMJ 2018;362:k2698]
• за частотою респіраторних захворювань за сезон осінь-зима: 6-8 епізодів ГРЗ за сезон осінь-зима у дітей 1-5 років і 2-4 епізоди за сезон у дітей 6-12 років [Jesenak M., Ciljakova M., Rennerova Z., et al. (August 23rd 2011). Recurrent Respiratory Infections in Children – Definition, Diagnostic Approach, Treatment and Prevention, Bronchitis, Ignacio Martin-Loeches, IntechOpen, DOI: 10.5772/19422.]
• за частотою окремих захворювань:

• рекурентний отит – 3 епізоди/6 місяців або 4 епізоди /12 місяців
• рекурентний риніт – більше 5/рік
• фарингіт або тонзиліт – більше  3 епізодів/рік
• бронхіти – більше 3 епізодів/рік
   

Приблизно 10% - 15% дітей хворіють частіше за інших. До них застосовують термін «Дитина, що часто хворіє – ЧХД» або більш сучасне визначення “Дитина з рекурентними респіраторними інфекціями”.

Чому деякі діти хворіють частіше за інших?

Фактори ризику включають:

	рання соціалізація: дитячий садок, центри розвитку, велика кількість дітей в колективі
	велика родина, особливо з наявністю братів/сестер шкільного віку
	експозиція до тютюнопаління
	недоношеність і низька вага при народженні
	висока вогкість – вдома або в кліматі
	наявність домашніх тварин
	сімейна схильність до алергії
	чоловіча стать: хлопчики хворіють частіше за дівчат
	інтенсивні фізичні навантаження, сильний стрес
	пропущена вакцинація

Хвилюватися не варто, якщо у дитини навіть з частими захворюваннями:

• респіраторні інфекції мають легкий перебіг, подібний до перебігу у тих, хто хворіють не часто
• відсутні ускладнення
• гарна відповідь на симптоматичне лікування
• відсутність інвазивних/важких інфекцій
• відсутність затримки фізичного розвитку
• негативна сімейна історія щодо імунодефіцитів
   

Що робити, щоб зменшити захворюваність у дітей:

• уникати факторів ризику, де це можливо (наприклад, пасивне паління)
• створити оптимальні по вологості умови в приміщенні, часте провітрювання
• нормалізація режиму дня і відпочинку
• утримувати позитивний емоційний клімат в родині
• дотримуватись графіку щеплень (кір, кашлюк, Haemophilus influenzae type b) + провести додаткову імунізацію проти збудників респіраторних інфекцій, де це можливо (грип щорічно, пневмокок, менінгокок)
   

Коли потрібно непокоїтися і провести імунологічне обстеження:

• якщо для одужання дитині кожного разу необхідне призначення антибіотиків
• відсутні «світлі» проміжки між захворюваннями
• постійний кашель
• захворювання часто перебігають з ускладненнями (отитами, синуситами, бронхітами, пневмоніями, гнійними лімфаденітами)
• якщо в анамнезі 2 і більше пневмоній
• якщо з кожним захворюванням дитина госпіталізується в стаціонар
• наявність в анамнезі хоча б одного з перерахованих діагнозів: остеомієліт, вісцеральний абсцес, менінгіт, флегмона, сепсис або інвазивний мікоз
• родинна обтяженість випадками ранньої смерті дітей
• повторні епізоди молочниці у дитини старше 3 місяців, стоматити, оніхомікоз
• хронічна діарея з синдромом мальабсорбції.
   

Алгоритм  імунологічного обстеження пацієнта у випадку, коли захворювання у дитини мають особливості, наведені вище:

Скринінгові:

• Загальний розгорнутий аналіз крові (автоматичний геманалізатор 33 показники)
• Імуноглобулін A
• Імуноглобулін М
• Імуноглобулін G
• Імуноглобулін Е
• Кір, Measles morbillivirus, антитіла до вірусу IgG
• Правець, Clostridium tetani, антитіла до правцевого анатоксину, IgG
   

Дані обстеження дозволяють виявити більшість порушень в імунній системі: загальний аналіз крові дозволить оцінити абсолютну кількість лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів, які є важливими складовими імунної системи. Визначення загальних імуноглобулінів A, M, G, Е дозволить оцінити принципову здатність організму до вироблення різних класів антитіл, а визначення поствакцинальних антитіл до кору і правця – перевірити спроможність відповідати на конкретного збудника.

При нормальних показниках вищенаведених тестів, але наявності серйозних інфекцій, показане поглиблене імунологічне обстеження:

• Рівень субкласів IgG
• Визначення функціональної активності гранулоцитів (тест з дигідрородаміном)
• Загальна гемолітична активність (CH₅₀), рівень С2, C3 і C4 комплементу
• Субпопуляції лімфоцитів крові
   

Слід пам’ятати, що при порушенні в імунітеті інфекції, як правило, мають різну локалізацію. Тому рецидивна інфекція в одному і тому самому місці потребує уваги до цього місця! (вроджені аномалії, анатомічний дефект, інородне тіло тощо).

Також необхідно виключити інші можливі причини повторних респіраторних захворювань:

• Астма
• Дефіцит α1-антитрипсину
• Первинна та вторинна ціліарна дискінезія
• Гастроезофагельний рефлюкс (рекурентні отити і синусити, повторні мікроаспірації – пневмонії)
• Муковісцидоз