Часто болеющий ребенок

Детский возраст – наиболее восприимчивый по частоте и тяжести инфекций.

Почти все мамы сталкиваются с проблемой частых заболеваний своих детей, особенно когда они начинают посещать детский коллектив. Родителям вообще свойственно тревожиться, когда их малыш болеет, а если это происходит часто, то естественно возникает вопрос, «всё ли в порядке с его иммунитетом». И с этим вопросом они часто идут к врачу.

Для полноценной жизни семьи и снижения тревожности нужно понимать причины явления, способы адаптации к нему, какие ситуации мы можем рассматривать как «нормальные», а когда на самом деле нужно беспокоиться.

Почему же дети так часто болеют?

Одним из предрасполагающих факторов является разнообразие инфекционных агентов, с которыми сталкивается ещё неиммунный маленький человек. Одных только риновирусов – возбудителей насморка – насчитывается около 160 разновидностей. Иммунитет приобретается путём тренирования иммунной системы, что всегда происходит через контакт з антигеном.

Также имеют значение особенности социального поведения:

• тесное общение в детском коллективе
• скопление детей в закрытом помещении, общий дневной сон на ограниченной площади в детском коллективе
• ще не осознаваемые санитарно-гигиенические навыки, благодаря чему пути передачи возбудителей инфекций легче реализовываются в детском возрасте
   

Дети дольше виделяют вирусы, чем взрослые, даже после стихания острых проявленый заболевания, и потому могут служить источником инфицирования для других, реализовывая множественные механизмы передачи инфекций: основной воздушно-капельный, но при некоторых ОРВЗ возможны и другие механизмы (дополнительно фекально-оральный для энтеро- и аденовирусной инфекции, контактно-бытовой - для РС-инфекции).

Анатомо-физиологические особенности дыхальной системы также имеют значение: развитие и рост альвеол и капилляров в лёгких длится до 8-летнего возраста.

Ко многим респираторным вирусам иммунитет нестойкий, и при сохранении вішеприведённых факторов риска одни и те же инфекции могут вскоре повторяться.

Как нормально часто болеть?

Общепринятой частоты инфекций, которую следует считать нормальной, не существует.

Для оценки частоты инфекций пользуются разными походами:

• по частоте эпизодов в году: большинство экспертов обычной частотой респираторных инфекций у детей считают: до 8 раз в год в возрасте до 3 лет, до 6 раз в год в возрасте от 3 до 6 лет, до 4 раз в год в возрасте 7-18 лет [BMJ 2018;362:k2698];
• по заболеваемости в холодное время года: 6-8 эпизодов ОРЗ за сезон осень-зима у детей 1-5 лет и 2-4 эпизода за сезон у детей 6-12 лет [Jesenak M., Ciljakova M., Rennerova Z., et al. (August 23rd 2011). Recurrent Respiratory Infections in Children – Definition, Diagnostic Approach, Treatment and Prevention, Bronchitis, Ignacio Martin-Loeches, IntechOpen, DOI: 10.5772/19422.];
• по конкретным нозологиям:

• рекуррентный отит – 3 эпизода/6 месяцев или 4 эпизода /12 месяцев
• рекуррентный ринит – больше 5/год
• фарингит или тонзиллит – больше 3 эпизодов/год
• бронхиті – больше 3 эпизодов/год
   

Приблизительно 10% - 15% детей болеют чаще других. Их называют «Часто болеющие дети – ЧБД» или используют более современное определение “Ребёнок с рекуррентними респираторными инфекциями”.

Почему некоторые дети болеют чаще других?

Факторы риска включают:

	ранняя социализация: детский сад, центры развития, большое количество детей в колективе
	большая семья, особенно с братьями/сёстрами школьного возраста
	экспозиция к сигаретному дыму (пассивное курение)
	недоношенность и низкий вес при рождении
	высокая влажность – дома либо в климате
	наличие домашних животных
	семейный анамнез аллергии
	мужской пол: мальчики болеют чаще девочек
	интенсивные физические нагрузки, сильный стресс
	любая пропущенная вакцинация

Волноваться не стоит, если у ребёнка даже с частыми заболеваниями:

• респираторные инфекции имеют лёгкое течение, подобное течению заболевания у тех, кто болеет не часто
• отсутствуют осложнения
• хороший ответ на симптоматическое лечение
• отсутствуют инвазивные/тяжёлые инфекции
• отсутствует задержка физического развития
• в семейном анамнезе отсутствуют данные об иммунодефиците
   

Что делать, чтобы уменьшить заболеваемость у детей:

• избегать факторов риска по возможности (например, пассивное курение)
• создать оптимальные по влажности условия в помещении, частое проветривание
• нормализация режима дня и отдыха
• соблюдать положительный эмоциональный климат в семье
• придерживаться графика профилактических прививок (корь, коклюш, Haemophilus influenzae type b) + провести дополнительную иммунизацию против возбудителей респираторных инфекций, где это возможно (грипп ежегодно, пневмококк, менингококк, ветряная оспа)
   

Когда стоит беспокоиться и провести иммунологическое обследование:

• если для выздоровления ребёнку каждый раз требуется назначение антибиотиков
• отсутствуют «светлые» промежутки между заболеваниями
• постоянный кашель
• заболевания часто протекают с осложнениями (отитами, синуситами, бронхитами, пневмониями, гнойными лимфаденитами)
• если в анамнезе 2 и более пневмоний
• если при каждом заболевании ребёнок госпитализируется в стационар
• наличие в анамнезе хотя бы одного из перечисленных диагнозов: остеомиелит, висцеральный абсцесс, менингит, флегмона, сепсис или инвазивный микоз
• отягощённый случаями ранней детской смерти семейный анамнез
• повторные эпизоды молочницы у ребёнка старше 3 месяцев, стоматиты, онихомикоз
• хроническая диаррея с синдромом мальабсорбции.
   

Алгоритм  иммунологеческого обследования пациента в случае, если заболевания у ребёнка имеют особенности, описанные выше:

Скрининговые:

• Общий анализ крови (абсолютные количества лимфоцитов, нейтрофилов, еозинофилов)
• Иммуноглобулин А
• Иммуноглобулин M
• Иммуноглобулин G
• Иммуноглобулин E
• Корь, Measles morbillivirus, антитела к вирусу IgG
• Дифтерия, Corynebacterium diphteriae, антитела к дифтерийн. анатоксину IgG
• Столбняк, Clostridium tetani, антитела к столбнячному анатоксину, IgG
   

Данные обследования позволят выявить большинство нарушений в иммунной системе: общий анализ крови позволит оценить абсолютное количество лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, которые являются важными составляющими иммунной системы. Определение общих иммуноглобулинов A, M, G, Е позволит оценить принципиальную способность организма к выработке различных классов антител, а определение поствакцинальных антител к кори и столбняка - проверить способность отвечать на конкретного возбудителя

При нормальных показателях выщеприведённых тестов, но наличии серьёзных инфекций, показано углублённое иммунологическое обследование:

• Уровень субклассов IgG
• Определение функциональной активности гранулоцитов (тест с дигидрородамином)
• Активность комплемента (CH₅₀), уровень С2, C3 и C4 комплемента
• Субпопуляции лимфоцитив крови
   

Следует помнить, что при нарушении в иммунитете инфекции, как правило, имеют различную локализацию. Поэтому рецидивирующая инфекция в одном и том же самом месте требует внимания к этому месту! (врождённые аномалии, анатомический дефект, инородное тело, т.п.).

Также необходимо исключить другие возможные причины повторных респираторных заболеваний:

• Астма
• Дефицит α1-антитрипсина
• Первичная и вторичная цилиарная дискинезия
• Гастроэзофагельный рефлюкс (рекуррентные отиты и синуситы, повторные микроаспирации – пневмонии)
• Муковисцидоз