За останніми даними, понад 3,5 мільйони мешканців перетнули кордон України, водночас всередині України вже зареєструвалось понад 6,5 мільйонів внутрішньо переміщених осіб. Звісно, і Україна, і країни Європи, куди переважно виїжджають українці, не належать до регіонів високого ризику шлунково-кишкових інфекцій. Але масові переміщення населення в умовах воєнного часу, коли не завжди є можливість дотримуватися заходів гігієни, збільшують ризик шлунково-кишкових розладів, таких як діарея мандрівників.
Ризику поширення інфекції сприяють спекотний клімат (з настанням літа чекає на нас), скупчення людей та недостатня кількість туалетів, відключення електроенергії та погана робота систем охолодження для зберігання продуктів, проблеми з водопостачанням з недостатньою обробкою продуктів, посуду та рук. Усі ці умови можуть спостерігатись у місцях евакуації населення та в населених пунктах, що перебувають в облозі.
Діарея мандрівників (ДМ) є однією із найпоширеніших хвороб, пов’язаних з подорожами. Захворюваність знаходиться в межах 30% — 70% в залежності від пункту призначення та сезону подорожі. І навіть чітке дотримання заходів гігієни повністю не запобігає її розвитку.
Етіологія
- 80-90% – бактеріальні інфекції, такі як ентеротоксигенна та, рідше, ентероагрегативні та інші патотипи E.coli, Campylobacter jejuni, Shigella spp. І Salmonella spp. Рідше зустрічаються Aeromonas spp, Plesiomonas spp. та Acrobacter, Larobacter та ентеротоксигенний Bacteroides fragilis;
- 5-15% – кишкові віруси (норовірус, ротавірус і астровірус);
- протозойні інфекції – до 10%, найчастіше лямблії.
Клінічні прояви
Варіюють від легкої діареї з кількома епізодами послаблення стільця протягом дня до випадків із сильним болем в животі, лихоманкою, блюванням та діареєю з домішками крові. Тривалість інкубаційного періоду варіює в залежності від виду патогена — від кількох годин при дії бактеріальних токсинів, 6-72 годин при інфікуванні бактеріальними та вірусними збудниками до 1–2 тижнів при зараженні протозойними патогенами.
Тривалість нелікованої діареї при бактеріальній інфекції — 3-7 днів, вірусній — 2-3 дні, протозойній — кілька тижнів або місяців.
Виділяють 3 ступені тяжкості ДМ:
Легка: терпима діарея, що не викликає занепокоєння та не перешкоджає рутинній діяльності.
Помірна: діарея, яка викликає занепокоєння або перешкоджає запланованій діяльності.
Важка: діарея, яка порушує загальний стан або повністю унеможливлює діяльність; будь-яка дизентерія вважається важкою.
Епізод гострого гастроентериту може трансформуватись у постінфекційний синдром подразненого кишківника зі стійкими симптомами з боку шлунково-кишкового тракту, навіть після елімінації інфекції. Також наслідками можуть бути постінфекційний реактивний артрит і синдром Гієна-Барре.
Профілактика діареї мандрівників
Дотримання інструкцій щодо вибору їжі та пиття
- Термічна обробка м’яса та молочних продуктів: уникати вживання салатів, сирих овочів та фруктів у місцях із сумнівною гігієною. Безпечними можуть бути фрукти, які підлягають очищенню, причому особою, яка їх їстиме. Ризик становить їжа, придбана у вуличних торговців. Найбезпечнішими вважаються повністю приготовані продукти, які подаються гарячими.
- Миття рук з милом перед приготуванням та вживанням їжі, після відвідування туалету, до і після догляду за хворими, а також після контакту з тваринами або їх середовищем. При неможливості слід скористатися дезінфікуючим засобом на спиртовій основі (зі вмістом спирту ≥60%) і вимити руки водою з милом, коли вони стануть доступними.
- Для дітей віком до 6 місяців найбезпечнішим є грудне вигодовування.
- Не можна перевозити їжу, яка швидко псується без охолодження.
- Слід уникати пиття або потрапляння в рот водопровідної води, якщо немає впевненості у її безпечності. У таких випадках воду можна дезінфікувати чи фільтрувати, або придбати воду в пляшках.
Непротимікробні препарати для профілактики
Є дослідження, які показали, що прийом вісмуту субсаліцилату (в дозі 2 таблетки 4 рази на день) знижує частоту ДМ приблизно на 50%. В Україні зареєстровані препарати вісмуту субцитрату («Віс-Нол», «Гастро-Норм», «Де-Нол», «Улькавіс»), стандартне дозування відповідно до інструкції – 1 таблетка/капсула 120 мг 4 рази на добу. Препарати протипоказані при алергії на аспірин, пацієнтам з нирковою недостатністю та подагрою, а також при прийомі антикоагулянтів, пробенециду або метотрексату, дітям до 3 років, вагітним та під час лактації.
Профілактика антибіотиками
На сьогодні для більшості людей профілактичні антибіотики під час подорожі — не рекомендовані. Вони захищають від небактеріальних збудників, але порушують мікробіом кишківника.
Лікування
Регідратаційна терапія з використанням напоїв, запакованих або продезинфікованих методом хлорування, кип’ятіння тощо. При зневодненні краще використовувати розчини для пероральної регідратації («Регідрон», «Ре-Соль», «Іоніка»).
Протидіарейні препарати, такі як лоперамід («Імодіум», «Лопедіум», «Стоперан»), полегшують симптоми і уможливлюють пересування пацієнтів.
Антибіотики можуть зменшити приблизно на добу тривалість діареї, яка викликана бактеріями, чутливими до призначеного антибіотика.
Лікування легкої ДМ
Антибіотики не рекомендуються. Можна розглядати лоперамід або вісмуту субцитрат.
Лікування помірної ДМ
Можна використовувати такі антибіотики як фторхінолони, азітроміцин або рифаксимін. Лоперамід може розглядатись як монотерапія або як додаткова терапія при помірній та важкій формах.
Лікування важкої ДМ
Слід застосовувати антибіотики: краще азітроміцин, можна використовувати фторхінолони або рифаксимін при недизентерійній ДМ. Можуть застосовуватися схеми одноразового прийому.
Рекомендації щодо антибактеріальної терапії гострої діареї мандрівників
| Антибіотик | Доза | Тривалість |
| Азітроміцин («Сумамед», «Азібіот», «Азакс», «Азімед», «Азітро Сандоз», «Азітрокс», «Азітромакс», «Азіцин, «Зітрокс, «Ормакс») | 1000 мг | Разова або розділена доза. При збереженні симптомів ч/з 24год продовжити прийом протягом 3 днів |
| 500 мг/добу | 3 дні | |
| Левофлоксацин («Гліво», «Леваксела», «Ліволіт», «Лівомак», «Левостад», «Лівофлоксацин», «Левофлоцин», «Лефлок», «Новокс», «Ремедія», «Тайгерон», «Флоксіум») | 500 мг/добу | 1-3 дні. При збереженні симптомів ч/з 24год продовжити прийом протягом 3 днів |
| Ципрофлоксацин («Іфіціпро», «Флапрокс», «Флоксімед», «Цілоксан», «Ципринол», «Ципролет», «Ципронекс», «Цифран») | 750 мг | Разова доза. При збереженні симптомів ч/з 24год продовжити прийом протягом 3 днів |
| 500 мг двічі на день | 3 дні | |
| Офлоксацин | 400 мг двічі на день | 1-3 дні. При збереженні симптомів ч/з 24год продовжити прийом протягом 3 днів |
| Рифаксимін* («Альфа Нормікс») | 200 мг/день | 3 дні |
*Не використовувати при клінічній підозрі на Campylobacter, Salmonella, Shigella або інші причини інвазивної діареї.
Схеми антибіотиків можна комбінувати з лоперамідом: початкова доза 4 мг, потім по 2 мг після кожного рідкого стільця, не більше 16 мг протягом 24 годин.
Стійка діарея у мандрівників, які повернулись
У більшості випадків діарея мандрівника триває кілька днів та минає самостійно. Але у частини пацієнтів стійкі симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) можуть зберігатись понад 14 днів. Тоді мова йде про стійку діарею у мандрівників, які повернулися. Такі випадки потребують особливої уваги і додаткового обстеження.
Причини стійкої ДМ:
- Персистуюча первинна інфекція або приєднання супутньої інфекції внаслідок імуносупресії або інфікування простійшими. Причому, чим триваліша діарея, тим вища ймовірність протозойної інфекції. Найбільш вірогідним збудником є Лямблії. При неможливості проведення діагностики може розглядатись варіант емпіричної терапії при тривалій ДМ. Серед бактеріальних причин тривалої діареї можлива персистенція кишкової палички. Або діарея, пов’язана з C. Difficile, спричинена антибіотикотерапією.
- Недіагностовані раніше захворювання ШК. Серед них - целіакія, запальні захворювання кишківника (хвороба Крона та виразковий коліт), які можуть маніфестувати після ДМ у генетично схильних людей, мікроскопічний коліт. Потрібно також оцінити ризик колоректального раку.
- Постінфекційні прояви. Причиною може бути розвиток минучої ентеропатії з атрофією ворсинок, порушенням всмоктування та дисахаридазною недостатністю. Проявляється осмотичною діареєю, особливо при вживанні великої кількості лактози, сахарози, сорбіту або фруктози. Або розвиток постінфекційного синдрому подразненого кишківника.
Тактика ведення
Наявність тривалої ДМ потребує детального обстеження пацієнтів для визначення причини персистенції симптомів. До переліку рекомендованих досліджень належать:
- Визначення етіології збудника, перевага надається методам ПЛР-діагностики з можливістю ідентифікації багатьох патогенів
- Мікроскопія калу на яйця паразитів
- Діагностика лямбліозу
- Прихована кров у калі
- Визначення токсину C.Difficile, тест на поглинання D-ксилози
- Серологічні тести для діагностики целіакії
- Діагностика запальних захворювань кишківника
Лікування:
- Уникати використання лопераміду
- Було показано, що пробіотики зменшують тривалість стійкої діареї у дітей в деяких випадках.
- Антимікробні препарати можуть бути корисними для лікування стійкої діареї, спричиненої паразитами.
- Невсмоктувані антибіотики можуть бути ефективними при наявності синдрому надмірного росту бактерій у тонкій кишці.
- Лікування відповідного захворювання ШКТ при його наявності.
Джерела:
- Mark S. Riddle et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. Journal of Travel Medicine, 2017, Vol 24, Suppl 1, S63–S80 doi: 10.1093/jtm/tax026
- Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel.
