По последним данным, более 3,5 миллиона жителей пересекли границу Украины, в то же время внутри Украины уже зарегистрировалось более 6,5 миллиона внутри перемещенных лиц. Конечно, и Украина, и страны Европы, куда преимущественно выезжают украинцы, не входят в регионы высокого риска желудочно-кишечных инфекций. Но массовые перемещения населения в условиях военного времени, когда не всегда есть возможность соблюдать меры гигиены, увеличивают риск желудочно-кишечных расстройств, таких как диарея путешественников.
Риску распространению инфекции способствуют жаркий климат (с наступлением лета ждет нас), скопление людей и недостаточное количество туалетов, отключение электроэнергии и плохая работа систем охлаждения для хранения продуктов, проблемы с водоснабжением с недостаточной обработкой продуктов, посуды и рук. Все эти условия могут наблюдаться в местах эвакуации населения и в находящихся в осаде населенных пунктах.
Диарея путешественников (ДМ) является одним из самых распространенных болезней, связанных с путешествиями. Заболеваемость находится в пределах 30-70% в зависимости от пункта назначения и сезона путешествия. И даже четкое соблюдение мер гигиены полностью не предотвращает ее развитие.
Этиология
- 80-90% - бактериальные инфекции, такие как энтеротоксигенная и реже энтероагрегативные, другие патотипы E.coli, Campylobacter jejuni, Shigella spp., Salmonella spp. Реже встречаются Aeromonas spp, Plesiomonas spp. и Acrobacter, Larobacter и энтеротоксигенный Bacteroides fragilis;
- 5-15% – кишечные вирусы (норовирус, ротавирус и астровирус);
- протозойные инфекции – до 10%, чаще всего лямблии.
Клинические проявления
Варьируют от легкой диареи с несколькими эпизодами ослабления стула в течение дня до случаев с сильной болью в животе, лихорадкой, рвотой и диареей с примесью крови. Продолжительность инкубационного периода варьирует в зависимости от вида патогена - от нескольких часов при действии бактериальных токсинов, 6-72 часов при инфицировании бактериальными и вирусными возбудителями до 1-2 недель при заражении протозойными патогенами.
Продолжительность нелеченой диареи при бактериальной инфекции – 3-7 дней, вирусной – 2-3 дня, протозойной – несколько недель или месяцев.
Выделяют 3 степени тяжести ДП:
Легкая: терпимая диарея, не вызывающая беспокойства и не препятствующая плановой деятельности.
Умеренная: диарея, вызывающая беспокойство или препятствующая запланированной деятельности.
Трудная: диарея, которая нарушает общее состояние или полностью делает невозможным деятельность; любая дизентерия считается тяжелой.
Эпизод острого гастроэнтерита может трансформироваться в постинфекционный синдром раздраженного кишечника со стойкими симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, даже после элиминации инфекции. Также последствиями могут являться постинфекционный реактивный артрит и синдром Гиена-Барре.
Профилактика диареи путешественников
Соблюдение инструкций по выбору пищи и питья
1. Термическая обработка мяса и молочных продуктов: избегать употребления салатов, сырых овощей и фруктов в местах с сомнительной гигиеной. Безопасными могут быть фрукты, подлежащие очищению, причем лицом, которое будет их есть. Риск составляет еда, приобретенная у уличных торговцев. Самыми безопасными считаются полностью приготовленные продукты, которые подаются горячими.
2. Мытье рук с мылом перед приготовлением и едой, после посещения туалета, до и после ухода за больными, а также после контакта с животными или их средой. При невозможности следует использовать дезинфицирующее средство на спиртовой основе (с содержанием спирта ≥60%) и вымыть руки водой с мылом, когда они станут доступны.
3. Для детей до 6 месяцев самым безопасным является грудное вскармливание.
4. Нельзя перевозить еду, которая скоро портится без охлаждения.
5. Следует избегать питья или попадания в рот водопроводной воды, если нет уверенности в ее безопасности. В таких случаях воду можно дезинфицировать или фильтровать или приобрести бутилированную воду.
Не противомикробные препараты для профилактики
Имеются исследования, которые показали, что прием висмута субсалицилата (в дозе 2 таблетки 4 раза в день) снижает частоту ДМ примерно на 50%. В Украине зарегистрированы препараты висмута субцитрата (Вис-Нол, Гастро-Норм, Де-Нол, Улькавис), стандартная дозировка в соответствии с инструкцией – 1 таблетка/капсула 120 мг 4 раза в сутки. Препараты противопоказаны при аллергии на аспирин, пациентам с почечной недостаточностью и подагрой, при приеме антикоагулянтов, пробенецида или метотрексата, детям до 3 лет, беременным и во время лактации.
Профилактика антибиотиками
Сегодня для большинства людей профилактические антибиотики во время путешествия — не рекомендованы. Они защищают от небактериальных возбудителей, но нарушают микробиом кишечника.
Лечение
Регидратационная терапия с использованием напитков, упакованных или продезинфицированных методом хлорирования, кипячения и т.п. При обезвоживании лучше использовать растворы для пероральной регидратации (Регидрон, Ре-Соль, Ионика).
Противодиарейные препараты, такие как лоперамид («Имодиум», «Лопедиум», «Стоперан»), облегчают симптомы и делают возможным передвижение пациентов.
Антибиотики могут уменьшить примерно в сутки продолжительность диареи, вызванной бактериями, чувствительными к назначенному антибиотику.
Лечение легкой ДМ
Антибиотики не рекомендуются. Можно рассматривать лоперамид или висмут субцитрат.
Лечение умеренной ДМ
Можно использовать такие антибиотики, как фторхинолоны, азитромицин или рифаксимин. Лоперамид может рассматриваться как монотерапия или дополнительная терапия при умеренной и тяжелой формах.
Лечение тяжелой ДМ
Следует применять антибиотики: лучше азитромицин, можно использовать фторхинолоны или рифаксимин при недизентериальной ДМ. Могут использоваться схемы одноразового приема.
Рекомендации по антибактериальной терапии острой диареи путешественников
| Антибиотик | Доза | Продолжительность |
| Азитромицин ("Сумамед", "Азибиот", "Азакс", "Азимед", "Азитро Сандоз", "Азитрокс", "Азитромакс", "Азицин, "Зитрокс, "Ормакс") | 1000 мг | Разовая или разделенная доза. При сохранении симптомов ч/з 24ч продолжить прием в течение 3 дней |
| 500 мг/сутки | 3 дня | |
| Левофлоксацин («Глево», «Леваксела», «Ливолит», «Левомак», «Левостад», «Ливофлоксацин», «Левофлоцин», «Лефлок», «Новокс», «Ремедия», «Тайгерон», «Флоксиум») | 500 мг/сутки | 1-3 дня. При сохранении симптомов ч/з 24ч продолжить прием в течение 3 дней |
| Ципрофлоксацин (Ифиципро, Флапрокс, Флоксимед, Цилоксан, Ципринол, Ципролет, Ципронекс, Цифран) | 750 мг | Разовая доза. При сохранении симптомов ч/з 24ч продолжить прием в течение 3 дней |
| 500 мг дважды в день | 3 дня | |
| Офлоксацин 1-3 дня. | 400 мг два раза в день | При сохранении симптомов ч/з 24ч продолжить прием в течение 3 дней |
| Рифаксимин* (Альфа Нормикс) | 200 мг/день | 3 дня |
*Не использовать при клиническом подозрении на Campylobacter, Salmonella, Shigella или другие причины инвазивной диареи.
Схемы антибиотиков можно комбинировать с лоперамидом: начальная доза 4 мг, затем по 2 мг после каждого редкого стула, не более 16 мг в течение 24 часов.
Стойкая диарея у вернувшихся путешественников
В большинстве случаев диарея путешественника длится несколько дней и проходит самостоятельно. Но у части пациентов стойкие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) могут сохраняться более 14 дней. Тогда речь идет о стойкой диарее у вернувшихся путешественников. Такие случаи нуждаются в особом внимании и дополнительном обследовании.
Причины устойчивого ДМ:
1. Персистирующая первичная инфекция или присоединение сопутствующей инфекции вследствие иммуносупрессии или инфицирования более простыми. Причем, чем продолжительнее диарея, тем выше вероятность протозойной инфекции. Наиболее вероятным возбудителем является Лямблия. При невозможности диагностики может рассматриваться вариант эмпирической терапии при длительной ДМ. Среди бактериальных причин продолжительной диареи возможна персистенция кишечной палочки. Или диарея, связанная с C. Difficile, вызвана антибиотикотерапией.
2. Недиагностированные ранее заболевания ЖК. Среди них – целиакия, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), которые могут манифестировать после ДМ у генетически предрасположенных людей, микроскопический колит. Следует также оценить риск колоректального рака.
3. Постинфекционные проявления. Причиной может быть развитие преходящей энтеропатии с атрофией ворсинок, нарушением всасывания и дисахаридазной недостаточностью. Проявляется осмотической диареей, особенно при употреблении большого количества лактозы, сахарозы, сорбита или фруктозы. Или развитие постинфекционного синдрома раздраженного кишечника.
Тактика ведения
Наличие длительного ДМ требует детального обследования пациентов для определения причины персистенции симптомов. К перечню рекомендуемых исследований входят:
- определение этиологии возбудителя, предпочтение отдается методам ПЦР-диагностики с возможностью идентификации многих патогенов
- микроскопия кала на яйца паразитов
- диагностика лямблиоза
- скрытая кровь в кале
- определение токсина C.Difficile, тест на поглощение D-ксилозы
- серологические тесты для диагностики целиакии
- диагностика воспалительных заболеваний кишечника
Лечение
- Избегать использования лоперамида.
- Было показано, что пробиотики уменьшают длительность стойкой диареи у детей в некоторых случаях.
- Антимикробные препараты могут быть полезны для лечения стойкой диареи, вызванной паразитами.
- Невсасываемые антибиотики могут быть эффективны при наличии синдрома чрезмерного роста бактерий в тонкой кишке.
- Лечение соответствующего заболевания ЖКТ при его наличии.
Источники:
- Mark S. Riddle et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. Journal of Travel Medicine, 2017, Vol 24, Suppl 1, S63–S80 doi: 10.1093/jtm/tax026
- Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Information for International Travel.
