Гастроінтестинальні форми харчової алергії у дітей

Харчова алергія (ХА) – патологічна реакція, яка спричинена застосуванням харчового продукту в основі якої лежать імунні механізми. Ці імунні реакції поділяються на специфічні IgE-опосередковані, клітинну імунну відповідь (не IgE-опосередковані) та їх поєднання – реакції змішаного типу.

У переважній більшості випадків причинно-значущими алергенами при ХА є білки харчових продуктів, як прості, так і складні (глікопротеїни), рідше - поліпептиди, гаптени, які з'єднуються з білками їжі. Молекулярна маса алергену теж має суттєве значення і у більшості випадків становить 10000-70000 Da. Здатність харчового білка виступати в ролі алергенів у генетично схильних індивідуумів залежить від наявності в його складі структур - «епітопів», здатних викликати активацію Тh2 і вироблення IgЕ-антитіл. Також має значення кількість білкових молекул , що надійшли у внутрішнє середовище організму. Таким чином, неспроможність бар'єрної функції шлунково-кишкового тракту призводить до надлишкового контакту імунокомпетентних клітин з білковими антигенами і сенсибілізації.

До так званої «великої вісімки» продуктів, які найбільш часто викликають алергічні реакції, входять: коров'яче молоко, куряче яйце, арахіс, горіхи, риба, морепродукти, пшениця і соя. У ранньому віці перше місце займають алергени білків коров’ячого молока та курячого яйця. Пік захворюваності істинної алергією до БКМ припадає на перший рік життя, складаючи 2-3% серед немовлят (ESPGHAN Guidelines, 2012). Особливістю харчових алергенів є їх можливість змінювати антигенні властивості процесі кулінарної обробки продуктів. Так, денатурація білка при нагріванні продукту призводить до того, що одні продукти втрачають алергенність, а інші, навпаки, стають більш алергенними.

Сучасна класифікація ХА заснована на клініко-імунологічному принципі.

IgE-опосередковані реакції:

• Оральний алергічний синдром (харчова алергія, обумовлена сенсибілізацією до пилку)
• Кропив'янка / ангиоотек
• рінокон'юнктівіт / астма
• Гастроінтестинальні симптоми (нудота, блювота, болі в животі і діарея):
• Анафілаксія
• Анафілаксія при харчової алергії, індукована фізичним навантаженням
   

Змішані IgE-опосередковані і клітинні реакції:

• Атопічний дерматит
• Еозинофільна гастроинтестинальная патологія
   

Прояви, опосередковані клітинними реакціями:

• Індукований їжею проктит, проктоколіт, ентероколіт
• Індукована їжею ентеропатія
   

У дітей харчова алергія стоїть на першому місті серед причин анафілаксії та часто є додатковим фактором тяжкості перебігу інших нозологій, наприклад, бронхіальної астми або атопічного дерматиту. У той же час, серед різноманітних проявів ХА існують такі, які до тепер залишаються суперечливими та часто залишаються таємницею для більшості спеціалістів, включаючи навіть алергологів. Це її гастроінтестинальні форми.

Виникає питання чому так відбувається ? Відповідь лежить на поверхні . Гастроінтестинальна порушення дитячого віку є однією з найбільш частих і в той же час складних клінічних проблем для лікаря-педіатра. Виходячи з етіології і патогенезу, їх можна об'єднати в п'ять груп:

• Функціональні порушення.
• Інфекційні ураження шлунково-кишкового тракту (у т. ч. синдром надлишкового бактеріального зростання кишечника).
• Порушення пристінного травлення харчових інгредієнтів
• Гастроінтестинальні форми алергії до білків їжі.
• Органічна патологія (у т.ч. вроджені аномалії розвитку).
   

При цьому окремі нозології кожної з перерахованих вище груп порушень можуть провокувати або погіршувати перебіг інших, патогенетично відмінних станів.

В сучасних міжнародних рекомендаціях особлива увага приділяється так званим, не-IgE-опосередкованим формам ХА, кінцевою патогенетичною ланкою яких є імуно-опосередковане ураження епітелію шлунково-кишкового тракту при відсутності будь-яких шкірних і / або респіраторних проявів. Не-IgE-опосередковані і змішані гастроінтестинальні реакції гіперчутливості до білків коров'ячого молока складають до 40% всіх випадків гіперчутливості до білків коров'ячого молока у дітей раннього віку.

Головні симптоми ГІА, на які варто звернути увагу представлені у таблиці:

У новому комплексному дослідження Пакет «Гастроінтестинальна алергія у дітей» було враховано усі найбільш складніші та суттєвіші моменти діагностики гатроінтестинальної форми харчової алергії у дітей. Дослідження допоможе визначитися з діагнозом вже при перших симптомах захворювання. Це дуже важливо не тільки для лікаря спеціаліста, але й насамперед, для лікаря первинної ланки. Даний Пакет варто використовувати також і дитячим гастроентерологам, які активно лікують не-IgE-опосередковані і змішані форми ГІА. Дослідження актуально для дітей любого віку, але найбільш вразливою категоріє є діти перших трьох років життя.

У Пакеті «Гастроінтестинальна алергія у дітей» зібрані наступні дослідження:

• загальний аналіз крові (ЗАК),
• кальпротектін фекальний,
• прихована кров в калі (гемоглобін та трансферін),
• специфічні IgE, яєчний білок,
• специфічні IgE, коров'яче молоко.
   

Кожен показник, який входить до складу Пакету «Гастроінтестинальна алергія у дітей» відіграє суттєве значення та може бути оцінений , як окремо так і в цілому.

Алгоритм на рис.1 допоможе на першому етапі діагностики ГІА у дітей:

Безумовними перевагами для лікаря у використанні даного дослідження є:

• Своєчасна діагностика без використання інвазивних методів дослідження, таких як фіброезофагогастродуоеноскопія (ФЕГДС) та/або колоноскопія з біопсією слизової кишечника
• діагностика можливої сенсибілізації до основних значущих( коров’яче молоко та білок яйця)  у дитячому віці харчових алергенів ; дає можливість уникнути розвитку тяжкої алергічної патології в майбутньому.
• Використання загальноклінічного аналізу крові дозволяє визначити наявність підвищеної кількості еозинофілів, як маркеру алергічного запального процесу.
• наявність фекального кальпротектіну, як маркеру запалення в кишківнику позволяє визначити ступінь запального процесу в кишечнику
• визначення прихованої крові в калі прискорює діагностику гатроінтестинальної алергії та попереджає розвиток небажаних ускладнень.
   

Дослідження Пакет «Гастроінтестинальна алергія у дітей» необхідно призначати з метою:

• Проведення діагностики алергічних захворювань (харчова алергія, кропив’янка, ангіонабряк, атопічний дерматит, екзема, оральний алергічний синдром, еозинофільний езофагіт/ентерит, індукований харчовими білками ентероколіт та проктоколіт).
• У випадку наявності системних реакцій на їжу (особливо у дітей першого року життя)
• Проведення диференціальної діагностики метаболічних, запальних та інфекційних захворювань кишечника (ентероколіти, виразкові коліти, хвороба Крона та інші стани).
• Проведення діагностики причин кольок у дітей.
• призначення елімінаційної дієти при наявності підтвердженої сенсибілізації до білків коров’ячого молока та яєчного білку.
• Контролю ефективності дієтотерапії та лікування.
   

Література:

1. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, Cardona V, Dubois A, duToit G, Eigenmann P, Fernandez Rivas M, Halken S, Hickstein L, Høst A, Knol E, Lack G, Marchisotto MJ, Niggemann B, Nwaru BI, Papadopoulos NG, Poulsen LK, Santos AF, Skypala I, Schoepfer A, Van Ree R, Venter C, Worm M, Vlieg-Boerstra B, Panesar S, de Silva D, Soares-Weiser K, Sheikh A, Ballmer-Weber BK, Nilsson C, de Jong NW, Akdis CA; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014 Aug;69(8):1008-25.
2. Prescott S., Allen K.J. Food allergy: riding the second wave of allergy epidemic. Pediatr. Allergy & Immunology. 2011; 22 (1): 156–160.
3. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, Bozzola M, Bradsher J, Compalati E, Ebisawa M, Guzman MA, Li H, Heine RG, Keith P, Lack G, Landi M, Martelli A, Rancé F, Sampson H, Stein A, Terracciano L, Vieths S. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 2010 Apr;3(4):57-161.
4. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, Mearin ML, Papadopoulou A, Ruemmele FM, Staiano A, Schäppi MG, Vandenplas Y. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug;55(2):221-9.
5. . Boyce JA, Assa'ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, Plaut M, Cooper SF, Fenton MJ, Arshad SH, Bahna SL, Beck LA, Byrd-Bredbenner C, Camargo CA Jr, Eichenfield L, Furuta GT, Hanifin JM, Jones C, Kraft M, Levy BD, Lieberman P, Luccioli S, McCall KM, Schneider LC, Simon RA, Simons FE, Teach SJ, Yawn BP, Schwaninger JM. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. Nutr Res. 2011 Jan;31(1):61-75. 26
6. Eigenmann P.A., Atanaskovic-Markovic M., O'B Hourihane J., Lack G., Lau S., Matricardi P.M., Wahn U., Muraro A., Namazova Baranova L., Nieto A., Papadopoulos N.G., Réthy L.A., Roberts G., Rudzeviciene O., Wickman M., Høst A. Testing children for allergies: why, how, who and when: an updated statement of the European academy of allergy and clinical immunology (EAACI) section on pediatrics and the EAACI Clements von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol. 2013 Mar;24(2):195-209.
7. Soares-Weiser K, Takwoingi Y, Panesar SS, Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K et al. The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014;69:76– 86.
8. Ronald A Simon, Scott H Sicherer, Anna M Feldweg. Allergic and asthmatic reactions to food additives. www.uptodate.com. Dec 09, 2014. 20. Venter C, Patil V, Grundy J, Glasbey G, Twiselton R, Arshad SH, Dean T. Prevalence and cumulative incidence of food hyper-sensitivity in the first 10 years of life. Pediatr Allergy Immunol 2016: 27: 452-458.