Гастроинтестинальные формы пищевой аллергии у детей.

Пищевая аллергия (ПА) - патологическая реакция, вызванная употреблением пищевого продукта в основе которой лежат иммунные механизмы. Эти иммунные реакции делятся на специфические IgE-опосредованные, реакции клеточного иммунного ответа (не IgE-опосредованные) и их сочетания - реакции смешанного типа.

В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины); реже - полипептиды (гаптены), которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса аллергена тоже имеет существенное значение и в большинстве случаев составляет 10000-70000 Da. Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур - «эпитопов», способных вызвать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител. Также имеет значение количество белковых молекул, поступивших во внутреннюю среду организма. Таким образом, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и развитию сенсибилизации.

К так называемой «большой восьмерке» продуктов, которые наиболее часто вызывают аллергические реакции, относятся: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя. В раннем возрасте первое место занимают аллергены белков коровьего молока (БКМ) и куриного яйца. Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди младенцев (ESPGHAN Guidelines, 2012). Особенностью пищевых аллергенов является их возможность изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, наоборот, становятся более аллергенными.

Современная классификация БА основана на клинико-иммунологической принципе.

IgE-опосредованные реакции:

• Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце)
• Крапивница / ангиоотек
• Рино-конъюнктивит / астма
• ЖКТ симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея)
• Анафилаксия
• Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой
   

Смешанные - IgE-опосредованные и клеточные реакции:

• Атопический дерматит
• Эозинофильная гастроинтестинальная патология
   

Проявления, опосредованные клеточными реакциями:

• Индуцированный пищевыми белками проктит, проктоколит, энтероколит
• Индуцированная пищевыми белками энтеропатия
   

У детей пищевая аллергия стоит на первом месте среди причин анафилаксии и часто является дополнительным фактором тяжести других нозологий, например, бронхиальной астмы или атопического дерматита. В то же время, среди различных проявлений ПА существуют такие, которые до сих пор остаются противоречивыми и часто остаются тайной для большинства специалистов, включая даже аллергологов. Это ее гастроинтестинальные формы.

Возникает вопрос, почему так происходит? Ответ лежит на поверхности. гастроинтестинальные нарушения у детей является одной из наиболее частых и в то же время сложных клинических проблем для врача-педиатра. Исходя из этиологии и патогенеза, их можно объединить в пять групп:

• Функциональные нарушения.
• Инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта (в т.ч. синдром избыточного бактериального роста кишечника).
• Нарушение пристеночного пищеварения пищевых ингредиентов.
• ЖКТ формы аллергии к белкам пищи.
• Органическая патология (в т.ч. врожденные аномалии развития).
   

При этом отдельные нозологии каждой из вышеперечисленных групп нарушений могут провоцировать или ухудшать течение других, патогенетически отличных состояний.

В современных международных рекомендациях особое внимание уделяется так называемым, IgE-неопосредованным формам ПА, конечной патогенетическим звеном которых является иммуно-опосредованное поражение эпителия желудочно-кишечного тракта при отсутствии каких-либо кожных и / или респираторных проявлений. IgE-неопосредованные и смешанные гастроинтестинальные реакции гиперчувствительности к белкам коровьего молока составляют до 40% всех случаев гиперчувствительности к белкам коровьего молока у детей раннего возраста.

Основные симптомы ГИА, на которые следует обратить внимание, представлены в таблице

В новом комплексном исследования Пакет «Гастроинтестинальная аллергия у детей» были учтены все наиболее сложные и существенные моменты диагностики гастроинтестинальной формы пищевой аллергии у детей. Исследование поможет определиться с диагнозом уже при первых симптомах заболевания. Это очень важно не только для врача специалиста, но и прежде всего, для врача первичного звена. Данный Пакет рекомендовано использовать также и детским гастроэнтерологам, которые активно лечат IgE-неопосредованные и смешанные формы ГИА. Исследование актуально для детей любого возраста, но наиболее уязвимой категорией являются дети первых трех лет жизни.

В пакете «Гастроинтестинальная аллергия у детей» собраны следующие исследования:

• специфические IgE, яичный белок,
• специфические IgE, коровье молоко.
• общий анализ крови (ОАК),
• кальпротектин фекальный,
• скрытая кровь в кале (гемоглобин и трансферрин).
   

Каждый показатель, который входит в состав пакета «Гастроинтестинальная аллергия у детей» играет существенное значение и может быть оценен, как отдельно, так и в целом.

Алгоритм на рис.1 поможет на первом этапе диагностики ГИА у детей

Безусловными преимуществами для врача в использовании данного исследования является:

• своевременная диагностика без использования инвазивных методов исследования, таких как фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) и / или колоноскопия с биопсией слизистой кишечника
• диагностика возможной сенсибилизации к основным значимых (коровье молоко и белок яйца) в детском возрасте пищевых аллергенов дает возможность избежать развития тяжелой аллергической патологии в будущем.
• использование общеклинического анализа крови позволяет определить наличие повышенного количества эозинофилов, как маркера аллергического воспалительного процесса.
• наличие фекального кальпротектина, как маркера воспаления в кишечнике позволяет определить степень воспалительного процесса в кишечнике
• определение скрытой крови в кале ускоряет диагностику гастроинтестинальной аллергии и предупреждает развитие нежелательных осложнений.
   

Исследование Пакет «Гастроинтестинальная аллергия у детей» необходимо назначать с целью:

• Проведения диагностики аллергических заболеваний (пищевая аллергия, крапивница, ангионевротического отека, атопический дерматит, экзема, оральный аллергический синдром, эозинофильный эзофагит / энтерит, индуцированный пищевыми белками энтероколит и проктоколит).
• В случае наличия системных реакций на пищу (особенно у детей первого года жизни).
• Проведения дифференциальной диагностики метаболических, воспалительных и инфекционных заболеваний кишечника (энтероколиты, язвенные колиты, болезнь Крона и другие состояния).
• Проведения диагностики причин колик у детей.
• Назначения элиминационной диеты при наличии подтвержденной сенсибилизации к белкам коровьего молока и яичного белка.
• Контроля эффективности диетотерапии и лечения.
   

Литература:

1. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, Cardona V, Dubois A, duToit G, Eigenmann P, Fernandez Rivas M, Halken S, Hickstein L, Høst A, Knol E, Lack G, Marchisotto MJ, Niggemann B, Nwaru BI, Papadopoulos NG, Poulsen LK, Santos AF, Skypala I, Schoepfer A, Van Ree R, Venter C, Worm M, Vlieg-Boerstra B, Panesar S, de Silva D, Soares-Weiser K, Sheikh A, Ballmer-Weber BK, Nilsson C, de Jong NW, Akdis CA; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014 Aug;69(8):1008-25.
2. Prescott S., Allen K.J. Food allergy: riding the second wave of allergy epidemic. Pediatr. Allergy & Immunology. 2011; 22 (1): 156–160.
3. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, Bozzola M, Bradsher J, Compalati E, Ebisawa M, Guzman MA, Li H, Heine RG, Keith P, Lack G, Landi M, Martelli A, Rancé F, Sampson H, Stein A, Terracciano L, Vieths S. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 2010 Apr;3(4):57-161.
4. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, Mearin ML, Papadopoulou A, Ruemmele FM, Staiano A, Schäppi MG, Vandenplas Y. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug;55(2):221-9.
5. Boyce JA, Assa'ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, Plaut M, Cooper SF, Fenton MJ, Arshad SH, Bahna SL, Beck LA, Byrd-Bredbenner C, Camargo CA Jr, Eichenfield L, Furuta GT, Hanifin JM, Jones C, Kraft M, Levy BD, Lieberman P, Luccioli S, McCall KM, Schneider LC, Simon RA, Simons FE, Teach SJ, Yawn BP, Schwaninger JM. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. Nutr Res. 2011 Jan;31(1):61-75. 26
6. Eigenmann P.A., Atanaskovic-Markovic M., O'B Hourihane J., Lack G., Lau S., Matricardi P.M., Wahn U., Muraro A., Namazova Baranova L., Nieto A., Papadopoulos N.G., Réthy L.A., Roberts G., Rudzeviciene O., Wickman M., Høst A. Testing children for allergies: why, how, who and when: an updated statement of the European academy of allergy and clinical immunology (EAACI) section on pediatrics and the EAACI Clements von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol. 2013 Mar;24(2):195-209.
7. Soares-Weiser K, Takwoingi Y, Panesar SS, Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K et al. The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014;69:76– 86.
8. Ronald A Simon, Scott H Sicherer, Anna M Feldweg. Allergic and asthmatic reactions to food additives. www.uptodate.com. Dec 09, 2014. 20. Venter C, Patil V, Grundy J, Glasbey G, Twiselton R, Arshad SH, Dean T. Prevalence and cumulative incidence of food hyper-sensitivity in the first 10 years of life. Pediatr Allergy Immunol 2016: 27: 452-458.