Кальцій – життєво важливий макроелемент в організмі людини. Більша його частина (98%) знаходиться в кістковій тканині, а інша частка циркулює в крові (2%). Кальцій забезпечує належне скорочення скелетної мускулатури, міокарда, служить для передачі нервового імпульсу і бере участь в процесах згортання крові. Порушення обміну кальцію зі збільшенням його концентрації у сироватці понад 2,75 ммоль/л (>11 мг/дл) визначають як гіперкальціємію.
Симптоми та наслідки гіперкальціємії
Гіперкальціємічний синдром позначається на всіх видах життєдіяльності та включає наступні прояви:
- порушення функції нирок (поліурія, гіперкальціурія, кальциноз та сечокам’яна хвороба);
- порушення роботи шлунково-кишкового тракту (відсутність апетиту, нудота, блювота, закрепи, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреатит, жовчнокам’яна хвороба);
- серцево-судинні порушення (артеріальна гіпертензія, тахікардія, аритмії);
- нервово-м’язові симптоми (м’язова слабкість, підвищення сухожилкових рефлексів, транзиторне ураження м’язів обличчя);
- мозкові симптоми (головний біль, депресія, порушення орієнтації, сонливість, кома) і зневоднення;
- гіперкальціємічний криз: порушення свідомості, нудота, блювота, болі у животі, порушення серцевого ритму, поліурія та зневоднення, яке супроводжує тяжку гіперкальціємію (зазвичай >3,75 ммоль/л).
Причини гіперкальціємії
Метаболізм кальцію безпосередньо залежить від рівня паратгормону (ПТГ). Виходячи з цього виділяють 4 основних форми гіперкальціємії:
З високим рівнем паратгормону (ПТГ-залежна)
- первинний гіперпаратиреоз (спорадичний, індукований солями літію), синдром MEN1, MEN2А, MEN4;
- мутації, які інактивують кальцієві рецептори (сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія, злоякісна гіперкальціємія немовлят з гіперпродукцією ПТГ);
- антитіла, які блокують кальцієві рецептори;
- ПТГ-продукуюча пухлина;
- вроджений або набутий дефіцит FGF23 (фактор росту фібробластів) та білка Клото.
З низьким рівнем паратгормону (ПТГ-незалежна):
- пухлини при яких посилене виділення паратиреоїд-гормон-зв’язуючого білка PTHrP та інших речовин;
- отруєння вітаміном D або його метаболітами;
- продукція 1,25(OH)2D3 гранульомами (саркоїдоз) або лімфомами;
- отруєння вітаміном А (посилений остеолізис);
- гіпертиреоз (посилений остеолізис);
- прийом тіазидних діуретиків або теофіліну (зменшення екскреції кальцію з сечею);
- молочно-лужний синдром (зловживання кальційвмісними антацидами, або надмірне споживання молочних продуктів);
- довготривала іммобілізація (вивільнення кальцію з кісток);
- адинамічна хвороба кісток у хворих з хронічною нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі (порушення відкладення кальцію в кістках);
- синдром Вільямса.
З нормальним рівнем паратгормону — синдром Янсена (мутація, яка активує рецептор PTHPTHrP, прояв - метафізіальна хондродисплазія). У дітей із синдромом Янсена виявляють гіперкальціємію, а також підвищений рівень фосфатів в сечі, зниження рівня паратгормону і паратгормон-зв’язаного пептиду. З аномалією останнього, ймовірно, пов’язане виникнення синдрому Янсена.
Існує ще форма гіперкальціємії з наднизьким («невизначальним») рівнем паратгормону - спричинена гіперпаратиреозом зі зміненою внаслідок мутації молекулою ПТГ (зі зміненою послідовністю амінокислот), яка залишається біологічно активною, але не виявляється антитілами, які використовують у доступних наборах для визначення ПТГ.
Як запідозрити гіперкальціємію у пацієнта?
Зазвичай портрет пацієнта з гіперкальціємією виглядає наступним чином:
Часто наявні симптоми основного захворювання.
-
Легка гіперкальціємія (<3,0 ммоль/л) може протікати безсимптомно (або наявні симптоми хвороби, яка стала причиною гіперкальціємії).
-
При помірній та важкій формі або при гіперкальціємії, яка швидко прогресує, з’являється симптомокомплекс гіперкальціємічного синдрому
-
На ЕКГ гіперкальціємія може бути причиною подовження інтервалу PQ і вкорочення інтервалу QT.
Як видно з наведеного вище переліку, підвищення рівня кальцію в організмі може свідчити про безліч захворювань. Провести диференціальну діагностику і встановити точну причину гіперкальціємії допоможуть додаткові лабораторні дослідження.
1. Концентрація іонізованого кальцію є найкращим показником ступеня важкості гіперкальціємії.
2. У всіх пацієнтів потрібно визначити в сироватці концентрацію:
- креатиніну;
- хлоридів;
- фосфатів;
- магнію;
- калію;
- паратгормону;
- 25 ОН вітаміну D;
- тиреотропного гормону;
- активність кістково-лужної фосфатази;
- газометрію крові.
Інтерпретація результатів лабораторних досліджень.
- Найбільш частими причинами гіперкальціємії (90 %) є гіперпаратиреоз і пухлини.
- Гіперкальціємія+підвищений рівень ПТГ: діагнозом у більшості випадків є гіперпаратиреоз.
- Гіперкальціємія+рівень ПТГ низький → у більшості випадків шукайте пухлину – найчастіше рак грудної залози, рак легень, рак нирки, плазмоцитома, лімфоми та лейкемії.
- Гіперкальціємія+підозра щодо надлишку вітаміну D: визначіть рівень його метаболітів у крові.
- Існує можливість визначення концентрації PTHrP (паратиреоїд-гормон-зв’язуючого білка).
Лікування гіперкальціємії
Перший крок - діагностика та лікування захворювання, яке призвело до розвитку гіперкальціємії. Другий – дії, спрямовані на зменшення кількості кальцію у організмі:
1) за рахунок збільшення виділення кальцію нирками: до ≈5 л 0,9 % NaCl, одночасно фуросемід в/в 20–40 мг після попередньої оцінки функції нирок, уважно моніторуйте діурез;
2) для зменшення вивільнення кальцію-кальцитонін в/в 100 IU 2–4 × на день, памідронат в/в 60–90 мг у 200 мл 0,9 % NaCl протягом 2 год або золедронову кислоту в/в 4 мг в 50 мл 0,9 % NaCl протягом 15 хв. При раковій гіперкальціємії деносумаб 120 мг п/ш кожні 7 днів на протязі 3 тиж., в подальшому кожні 4 тиж.;
3) шляхом гальмування всмоктування кальцію з ШКТ — гідрокортизон 100 мг в/в кожні 6 год.
4) У пацієнтів з нирковою недостатністю і симптоматичною гіперкальціємією - діаліз.
Правильний підхід до діагностики та лікування – запорука збереження здоров’я ваших пацієнтів.
Джерела:
- Настанова 00502. Гіперкальціємія та гіперпаратиреоз https://guidelines.moz.gov.ua/
- Посібник Внутрішні хвороби https://empendium.com/ua/.
