Інфекція Helicobacter pylori давно визнана провідним чинником розвитку виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, залишаючись одним із ключових предикторів шлунково-кишкових кровотеч. Своєчасна ерадикація здатна істотно знизити ризик тяжких ускладнень.
Особливої ваги ця проблема набуває у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, яким призначається тривала антитромбоцитарна терапія для вторинної профілактики серцево-судинних подій, зокрема після ургентного стентування з приводу гострого інфаркту міокарда.
У таких хворих H. pylori і антитромбоцитарні препарати діють в одному напрямку, підсилюючи ризик ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Це поєднання створює «подвійну загрозу», яка ускладнює ведення пацієнтів і вимагає уважного підходу до діагностики та профілактики.
Доказова база та клінічні настанови
Стратегія тестування та лікування пацієнтів на ПАТТ (подвійній антитромбоцитарній терапії) описана в провідних клінічних настановах:
Ключова рекомендація консенсусів: Перед початком довготривалої терапії нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), включаючи ацетилсаліцилову кислоту, або подвійною антитромбоцитарною терапією (наприклад, аспірин + клопідогрель), пацієнтам із підвищеним ризиком шлунково-кишкових ускладнень рекомендується проведення тестування на наявність H. pylori.
Розглянемо клінічний випадок.
Анамнез захворювання
Пацієнт: чоловік, 65 років
| Скарги при зверненні до сімейного лікаря |
|
| Анамнез життя та супутні захворювання |
|
| Кардіологічний анамнез |
ІХС. Післяінфарктний кардіосклероз (Q-ІМ передньої ст. ЛШ 14.07.2025). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій (КАГ 14.07.25р. та стентування оклюзії ПМШГ ЛКА 100% - 1 BMS, стеноз ОГ ЛКА 60%, стеноз ПКА 50%, ЗМШГ 30%) . Гіпертонічна хвороба ІІІ ст, 3 ст, ризик 4 (дуже високий). СН ст. С зі зниженою ФВ ЛШ. |
| Поточна терапія |
ІПП- ноль-паза 40 мг на ніч |
| Об'єктивне обстеження | Загальний стан: задовільний Вітальні показники:
Фізикальні дані:
|
| Результати обстеження. Лабораторні показники | Комплекс №151 «Біохімія крові»:
Комплекс №112 «Ліпідограма» (цільові показники досягнуто):
|
| Інструментальні дослідження | ЕКГ: Ритм синусового вузла, ЧСС 69/хв QS в V1-V3, слабонегативні та ізоелектричні зубці Т в I, II, aVL, V4-V6, графіка без суттєвої динаміки в порівнянні з попередніми ЕКГ. УЗД ОБП: Ознаки хронічного холецистопанкреатиту, мікролітіаз правої нирки. |
Діагностичні міркування та стратегія
Оцінка ризику ШКТ-ускладнень. Пацієнт має множинні фактори ризику згідно клінічної настанови «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки» (2023):
Таблиця факторів ризику*:
|
Фактор ризику |
Наявність у пацієнта |
|
Вік > 60 років |
✓ (65 років) |
|
Виразковий анамнез |
✓ (хронічний гастродуоденіт) |
|
Препарати: НПЗЗ, АСК, інгібітори P2Y12 |
✓ (ПАТТ) |
|
Важкі супутні захворювання |
✓ (ІХС, ХОЗЛ) |
|
Психосоціальний стрес |
✓ (військовий стан) |
|
Куріння |
✓ (20 років стажу) |
*Твердження 7.3 (нова версія 2021): Факторами ризику виникнення гастродуоденальних виразок є вік > 60 років, виразкова хвороба в анамнезі та наявність причин виразки ( див. таблицю).
Також Європейське товариство кардіологів у співпраці з Європейським товариством з гастроентерології, гепатології та харчування (UEG) рекомендують оцінювати ризики ШКТ-ускладнень у пацієнтів, що отримують антитромбоцитарну терапію. Загальна позиція полягає в тому, що Helicobacter pylori (H. pylori) та низькодозовий аспірин є незалежними факторами ризику виникнення виразок та кровотеч у шлунково-кишковому тракті. При їх поєднанні ризик значно зростає.
Клінічне рішення про діагностичну стратегію
Сімейний лікар запропонував ФГДС для визначення проблем зі шлунком та попередження можливих ускладнень терапії. Пацієнт відмовився від інвазивного обстеження.
Юридичний аспект: Лікар не має права проводити ФГДС без згоди пацієнта, якщо немає прямої загрози життю. У більшості випадків ФГДС є плановою процедурою, і відмова пацієнта не може бути проігнорована.
Сучасне діагностичне рішення від ДІЛА: Комплекс №231 "Гастрокомплекс" - альтернатива ФГДС.
Пацієнту запропоновано сучасний лабораторний комплекс для оцінки стану слизової оболонки шлунку за серологічними показниками.
Склад дослідження:
- Пепсиноген I та II
- Співвідношення пепсиноген I/II
- Гастрин-17 (кількісний)
- Helicobacter pylori, антитіла IgG
Переваги серологічної діагностики
Гастрокомплекс від ДІЛА - це:
- Скринінгове комплексне дослідження для оцінки функції шлунку
- Сучасна альтернатива гастроскопії (ЕФГДС) - метод серологічної «біопсії»
- Високоспецифічний метод для пацієнтів із протипоказаннями до ЕФГДС
- Непряма оцінка стану слизової оболонки шлунку завдяки серологічним біомаркерам
Клінічна значущість:
На підставі отриманих результатів всіх пацієнтів поділять на три групи:
- Пацієнти з нормальною слизовою оболонкою шлунка
- Пацієнти з Хелікобактеріозом без атрофічного гастриту
- Пацієнти з атрофічним гастритом
До бланку результату додається таблиця з клінічною інтерпретацією отриманих показників.
Порівнюючи з гістологією (інвазивність, варіабельність, суб'єктивність, час і вартість), серологія забезпечує точні та об'єктивні підходи для оцінки стану одночасно всієї слизової оболонки шлунка з одного зразка крові.
Результати діагностики Гастрокомплекс:
- Пепсиноген I: 150.0 мкг/л
- Пепсиноген II: 16.00* мкг/л (підвищено)
- Співвідношення пепсиноген I/II: 9.38
- Гастрин-17: 8.10* пмоль/л (підвищено)
- H. pylori, антитіла IgG: 2.7* Од/мл - позитивний
Висновок: Хронічний неатрофічний (поверхневий, гіперацидний) H.pylori-асоційований гастрит.
Персоналізована терапевтична стратегія
Визначення резистентності до кларитроміцину
Згідно настанови, кларитроміцин є ключовим антибіотиком для ерадикації H. pylori, але за наявності резистентності ймовірність успіху лікування дуже низька. Одночасне виявлення та ідентифікація Helicobacter pylori і 3 основних мутацій, що викликають резистентність до кларитроміцину, за допомогою ПЛР у реальному часі є доведеною необхідністю перед призначенням терапії.
Резистентність до кларитроміцину відбувається, за дуже небагатьма винятками, через мутації в гені 23S рРНК: A2143G, A2142G і A2142C.
Дослідження: H. pylori, ДНК методом ПЛР з визначенням резистентності до кларитроміцину
Результат: ДНК Helicobacter pylori виявлено. Резистентність до кларитроміцину не встановлено.
Схема ерадикаційної терапії
Рекомендована стандартна схема на 14 календарних днів:
- ІПП (омепразол/езомепразол/лансопразол) - 2 р/д
- Амоксицилін 1000 мг - 2 р/д
- Кларитроміцин 500 мг - 2 р/д
Клінічна логіка: Застосування систематичного виявлення резистентності до кларитроміцину дозволить використовувати оптимізовану потрійну терапію для 60-90% пацієнтів відповідно до рекомендацій EHSG (European Helicobacter and Microbiota Study Group).
Алгоритм ведення пацієнтів з ІХС на ПАТТ
Покроковий підхід
- Оцінка ризику: Індивідуальний розрахунок ризику ШКТ-ускладнень з урахуванням віку, анамнезу, супутніх захворювань
- Тестування на H. pylori: Обов'язкове для пацієнтів високого ризику
- Лікування: За позитивного результату - стандартна схема ерадикації
- Профілактика: Призначення ІПП пацієнтам високого ризику незалежно від статусу H. pylori
Безпечне відновлення кардіотерапії
Після завершення ерадикаційної терапії та підтвердження її ефективності можна розпочинати або продовжувати прийом аспірину/клопідогрелю/тикагрелору, значно знизивши ризик кровотеч.
Клінічні висновки:
- Пацієнти з ІХС на ПАТТ мають суттєво підвищений ризик шлунково-кишкової кровотечі з верхніх відділів ШКТ
- Інфекція H. pylori сама по собі підвищує ризик виразкової хвороби та кровотеч, який зростає на фоні антитромбоцитарних препаратів
- Міжнародні настанови рекомендують тестувати і ерадикувати H. pylori у пацієнтів із факторами ризику на антитромботичній терапії
Підсумкова таблиця рекомендацій
|
Клінічна ситуація |
Тестування H. pylori |
Лікування |
|
Перед початком низькодозового аспірину або інших антиагрегантів |
Рекомендоване |
Ерадикація за позитивного тесту |
|
Перед початком НПЗП |
Рекомендоване (високий рівень доказовості) |
Ерадикація за позитивного тесту |
|
Існуюча виразка, диспепсія, MALT-лімфома, залізодефіцитна анемія |
Обов'язкове |
Ерадикація за позитивного тесту |
Практичні рекомендації
Для кардіологів:
- Оцінюйте ШКТ-ризики перед призначенням ПАТТ
- Консультуйтесь з гастроентерологом при високому ризику
- Розглядайте серологічну діагностику як альтернативу ФГДС
Для гастроентерологів:
- Використовуйте сучасні неінвазивні методи діагностики (без забору біопсії)
- Обов'язково визначайте резистентність до кларитроміцину
- Координуйте лікування з кардіологами для безпечного ведення пацієнтів
Цей мультидисциплінарний підхід дозволяє оптимізувати лікування, забезпечуючи необхідний кардіологічний захист при мінімізації гастроінтестинальних ризиків.
