Инфекция Helicobacter pylori давно признана ведущим фактором развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оставаясь одним из ключевых предикторов желудочно-кишечных кровотечений. Своевременная эрадикация способна существенно снизить риск тяжелых осложнений.
Особое значение эта проблема приобретает у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым назначается длительная антитромбоцитарная терапия для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, в частности после ургентного стентирования по поводу острого инфаркта миокарда.
У таких больных H. pylori и антитромбоцитарные препараты действуют в одном направлении, усиливая риск поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Это сочетание создает «двойную угрозу», которая затрудняет ведение пациентов и требует внимательного подхода к диагностике и профилактике.
Доказательная база и клинические рекомендации
Стратегия тестирования и лечения пациентов на ПАТТ (двойной антитромбоцитарной терапии) описана в ведущих клинических учреждениях:
Ключевая рекомендация консенсусов: Перед началом длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), включая ацетилсалициловую кислоту, или двойной антитромбоцитарной терапией (например, аспирин + клопидогрель), пациентам с повышенным риском желудочно-кишечных осложнений рекомендуется проведение тестирования на наличие H. pylori.
Рассмотрим клинический случай.
Анамнез заболевания
Пациент: мужчина, 65 лет
| Жалобы при обращении к семейному врачу |
|
| Анамнез жизни и сопутствующие заболевания |
|
| Кардиологический анамнез |
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИМ передней ст. ЛЖ 14.07.2025). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (КАГ 14.07.25г. и стентирование окклюзии ПМШГ ЛКА 100% - 1 BMS, стеноз ОГ ЛКА 60%, стеноз ПКА 50%, ЗМШГ 30%). Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4 (очень высокий). СН ст. С со сниженной ФВ ЛЖ. |
| Текущая терапия |
ИПП-ноль-паза 40 мг на ночь |
| Объективное обследование | Общее состояние: удовлетворительное Витальные показатели:
Физические данные:
|
| Результаты обследования. Лабораторные показатели | Комплекс №151 «Биохимия крови»:
Комплекс №112 «Липидограмма» (целевые показатели достигнуты):
|
| Инструментальные исследования | ЭКГ: Ритм синусового узла, ЧСС 69/мин QS в V1-V3, слабоотрицательные и изоэлектрические зубцы Т в I, II, aVL, V4-V6, графика без существенной динамики по сравнению с предыдущими ЭКГ. УЗИ ОБП: признаки хронического холецистопанкреатита, микролитиаз правой почки. |
Диагностические соображения и стратегия
Оценка риска ЖКТ-осложнений. Пациент имеет множественные факторы риска согласно клиническому руководству «Пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки» (2023):
Таблица факторов риска*:
|
Фактор риска |
Наличие у пациента |
|
Возраст > 60 лет |
✓ (65 лет) |
|
Язвенный анамнез |
✓ (хронический гастродуоденит) |
|
Препараты: НПВС, АСК, ингибиторы P2Y12 |
✓ (ПАТТ) |
|
Тяжелые сопутствующие заболевания |
✓ (ИБС, ХОБЛ) |
|
Психосоциальный стресс |
✓ (военное положение) |
|
Курение |
✓ (20 лет стажа) |
*Утверждение 7.3 (новая версия 2021): Факторами риска возникновения гастродуоденальных язв являются возраст > 60 лет, язвенная болезнь в анамнезе и наличие причин язвы (см. таблицу).
Также Европейское общество кардиологов в сотрудничестве с Европейским обществом гастроэнтерологии, гепатологии и питания (UEG) рекомендуют оценивать риски ЖКТ-осложнений у пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию. Общая позиция заключается в том, что Helicobacter pylori (H. pylori) и низкодозовый аспирин являются независимыми факторами риска возникновения язв и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. При их сочетании риск значительно возрастает.
Клиническое решение о диагностической стратегии
Семейный врач предложил ФГДС для определения проблем с желудком и предупреждения возможных осложнений терапии. Пациент отказался от инвазивного обследования.
Юридический аспект: Врач не имеет права проводить ФГДС без согласия пациента, если нет прямой угрозы жизни. В большинстве случаев ФГДС является плановой процедурой, и отказ пациента не может быть проигнорирован.
Современное диагностическое решение от ДІЛА: Комплекс №231 «Гастрокомплекс» — альтернатива ФГДС.
Пациенту предложен современный лабораторный комплекс для оценки состояния слизистой оболочки желудка по серологическим показателям.
Состав исследования:
- Пепсиноген I и II
- Соотношение пепсиноген I/II
- Гастрин-17 (количественный)
- Helicobacter pylori, антитела IgG
Преимущества серологической диагностики
Гастрокомплекс от ДІЛА - это:
- Скрининговое комплексное исследование для оценки функции желудка
- Современная альтернатива гастроскопии (ЭФГДС) — метод серологической «биопсии»
- Высокоспецифический метод для пациентов с противопоказаниями к ЭФГДС
- Косвенная оценка состояния слизистой оболочки желудка благодаря серологическим биомаркерам
Клиническая значимость:
На основании полученных результатов все пациенты будут разделены на три группы:
- Пациенты с нормальной слизистой оболочкой желудка
- Пациенты с хеликобактериозом без атрофического гастрита
- Пациенты с атрофическим гастритом
К бланку результата прилагается таблица с клинической интерпретацией полученных показателей.
По сравнению с гистологией (инвазивность, вариабельность, субъективность, время и стоимость), серология обеспечивает точные и объективные подходы для оценки состояния одновременно всей слизистой оболочки желудка по одному образцу крови.
Результаты диагностики Гастрокомплекс:
- Пепсиноген I: 150,0 мкг/л
- Пепсиноген II: 16,00* мкг/л (повышен)
- Соотношение пепсиноген I/II: 9,38
- Гастрин-17: 8,10* пмоль/л (повышен)
- H. pylori, антитела IgG: 2,7* Од/мл - положительный
Заключение: Хронический неатрофический (поверхностный, гиперацидный) H.pylori-ассоциированный гастрит.
Персонализированная терапевтическая стратегия
Определение резистентности к кларитромицину:
Согласно инструкции, кларитромицин является ключевым антибиотиком для эрадикации H. pylori, но при наличии резистентности вероятность успеха лечения очень низкая. Одновременное выявление и идентификация Helicobacter pylori и 3 основных мутаций, вызывающих резистентность к кларитромицину, с помощью ПЦР в реальном времени является доказанной необходимостью перед назначением терапии.
Резистентность к кларитромицину происходит, за очень редким исключением, из-за мутаций в гене 23S рРНК: A2143G, A2142G и A2142C.
Исследование: H. pylori, ДНК методом ПЦР с определением резистентности к кларитромицину
Результат: ДНК Helicobacter pylori обнаружена. Резистентность к кларитромицину не установлена.
Схема эрадикационной терапии
Рекомендуемая стандартная схема на 14 календарных дней:
- ИПП (омепразол/эзомепразол/лансопразол) - 2 р/д
- Амоксициллин 1000 мг - 2 р/д
- Кларитромицин 500 мг - 2 р/д
Клиническая логика: Применение систематического выявления резистентности к кларитромицину позволит использовать оптимизированную тройную терапию для 60-90% пациентов в соответствии с рекомендациями EHSG (European Helicobacter and Microbiota Study Group).
Алгоритм ведения пациентов с ИБС на ПАТТ
Пошаговый подход
- Оценка риска: Индивидуальный расчет риска ЖКТ-осложнений с учетом возраста, анамнеза, сопутствующих заболеваний
- Тестирование на H. pylori: Обязательно для пациентов высокого риска
- Лечение: при положительном результате — стандартная схема эрадикации
- Профилактика: назначение ИПП пациентам высокого риска независимо от статуса H. pylori
Безопасное возобновление кардиотерапии
После завершения эрадикационной терапии и подтверждения ее эффективности можно начинать или продолжать прием аспирина/клопидогреля/тикагрелора, значительно снизив риск кровотечений.
Клинические выводы:
- Пациенты с ИБС на ПАТТ имеют существенно повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ
- Инфекция H. pylori сама по себе повышает риск язвенной болезни и кровотечений, который возрастает на фоне антитромбоцитарных препаратов
- Международные рекомендации рекомендуют тестировать и эрадицировать H. pylori у пациентов с факторами риска на антитромботической терапии
Итоговая таблица рекомендаций
|
Клиническая ситуация |
Тестирование H. pylori |
Лечение |
|
Перед началом низкодозированного аспирина или других антиагрегантов |
Рекомендуется |
Эрадикация при положительном тесте |
|
Перед началом НПВС |
Рекомендуется (высокий уровень доказательности) |
Эрадикация при положительном тесте |
|
Существующая язва, диспепсия, MALT-лимфома, железодефицитная анемия |
Обязательно |
Эрадикация при положительном тесте |
Практические рекомендации
Для кардиологов:
- Оценивайте риски для ЖКТ перед назначением ПАТТ
- Консультируйтесь с гастроэнтерологом при высоком риске
- Рассматривайте серологическую диагностику как альтернативу ФГДС
Для гастроэнтерологов:
- Используйте современные неинвазивные методы диагностики (без забора биопсии)
- Обязательно определяйте резистентность к кларитромицину
- Координируйте лечение с кардиологами для безопасного ведения пациентов
Этот мультидисциплинарный подход позволяет оптимизировать лечение, обеспечивая необходимую кардиологическую защиту при минимизации гастроинтестинальных рисков.
