Профілактика раку шийки матки: питання і відповіді

17 листопада 2021 року ВООЗ офіційно оголосила про початок ліквідації раку шийки матки (РШМ) і реалізацію глобальної стратегії «90-70-90», яка включає потрійне втручання:

• 90% дівчаток віком до 15 років мають бути повністю щеплені вакциною проти ВПЛ;
• 70% жінок щонайменше двічі у житті, до 35 і 45 років, мають брати участь у скринінгу РШМ із застосуванням високо­ефективного ВПЛ-тесту;
• 90% жінок із виявленим передпухлинним захворюванням шийки матки повинні отримати ефективне лікування (1).
   

Таким чином, стратегія ВООЗ включає:

• первинну (вакцинація);
• вторинну (цервікальний скринінг);
• третинну (лікування передракових станів) профілактику РШМ.
   

Майстер-клас БПР «Цервікальний скринінг: від підготовки пацієнтки до результату», що відбувся 28 березня 2024 року, був присвячений питанням вторинної профілактики РШМ.

Що таке цервікальний скринінг?

Скринінг на рак шийки матки (СРШМ) або цервікальний скринінг передбачає обстеження всіх жінок групи ризику розвитку цього захворювання, більшість з яких не має симптомів і, відповідно, жодних скарг. Жінки з аномальними результатами скринінгу мають бути забезпечені подальшим спостереженням, діагностикою та лікуванням для запобігання розвитку раку.

Чи потрібен цервікальний скринінг жінкам, які були вакциновані від ВПЛ?

Жінки, вакциновані від ВПЛ, підлягають такому ж цервікальному скринінгу, як і невакциновані жінки.

Як змінились підходи до цервікального скринінгу в останні десятиріччя?

Історично скринінг РШМ був найуспішнішим завдяки впровадженню цитологічного скринінгу 75 років тому. В 2000-і роки показники смертності від РШМ знизилися на 60% порівняно з 1950-ми роками. Сучасний скринінг РШМ удосконалюється далі завдяки накопиченню знань про роль вірусу папіломи людини (ВПЛ) в канцерогенезі. Дослідження показали, що скринінг із застосуванням тестування на ВПЛ або спільного тестування на ВПЛ і Пап-тесту (co-testing) забезпечує кращу стратифікацію ризику порівняно з цитологічним дослідженням.

Після 2012 р. відбувся поступовий перехід від використання алгоритмів, заснованих на результатах скринінгових тестів (Пап-тест і ВПЛ), до ризик-орієнтованого менеджменту на основі поєднання поточних результатів скринінгових тестів і попередньої історії скринінгу.

Згідно рекомендацій ASCCP* 2019 р., базуючись на ризику інтраепітеліальної неоплазії шийки матки 3 ступеня (CIN 3+), аденокарциноми in situ або раку, після оцінки ризиків поточних і попередніх результатів скринінгових тестів обирається одна з наведених нижче клінічних дій:

• 1-річне спостереження;
• 3-річне спостереження;
• 5-річне спостереження;
• кольпоскопія з біопсією;
• лікування;
• додаткове лікування або кольпоскопія з біопсією.
   

Кольпоскопія з прицільною біопсією залишається основним методом виявлення передракових захворювань, які потребують лікування. Гістологічний результат CIN 3+ застосовується як основна клінічна кінцева точка для оцінки ризику в поточних алгоритмах ASCCP (2, 3).

Які є порогові значення ризику CIN 3+ для клінічної дії?

Порогові значення безпосереднього та п’ятирічного ризику CIN 3+ були встановлені на основі великого проспективного повздовжнього дослідження. Оцінити ці значення для кожної окремої пацієнтки можна за таблицями або калькулятором ASCCP. Основними пороговими значеннями є:

• ризик <0,15%. Кожні 5 років рекомендовано тестування на ВПЛ: первинне тестування на ВПЛ окремо або co-testing (АІІ);
• ризик >0,15% – 0,55%. Кожні 3 роки рекомендовано тестування на ВПЛ: первинне тестування на ВПЛ окремо або co-testing (АІІ);
• ризик >0,55% – 4,0%. Щорічно рекомендовано тестування на ВПЛ: первинне тестування на ВПЛ окремо або co-testing (АІІ);
• ризик >4% - 25%. Показана кольпоскопія з прицільною біопсією.
  Винятки:
  - a. при результаті цитологічного дослідження ASC-H кольпоскопія рекомендована незалежно від результату ВПЛ (AII);
  - b. ВПЛ 16 та/або ВПЛ 18 позитивні при NILM - рекомендована кольпоскопія (AII);
  - c. при 2-х незадовільних результатах скринінгових тестів поспіль рекомендована кольпоскопія (CIII);
• ризик 25% - 60%. Показане використання процедури ексцизії без попереднього підтвердження біопсії або кольпоскопія з біопсією (прийнятно) (AII);
• ризик >60%. Використання процедури ексцизії без попереднього підтвердження біопсії бажано, але прийнятна і кольпоскопія з біопсією (BII) (2, 3).
   

За якою класифікаційною системою має здійснюватися звітність результатів Пап-тесту?

Класифікаційна система Bethesda (The Bethesda System for reporting cervical cytology. Definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed.) в редакції 2014 року є загальноприйнятою для звітування результатів Пап-тесту при скринінгу РШМ та в процесі спостереження. Це дозволяє уникнути суперечностей (2, 3, 4).

Що може бути причиною незадовільних або помилкових результатів цитологічного скринінгу і як уникнути цих помилок?

На ефективність цитологічної складової цервікального скринінгу впливають фактори преаналітичного і аналітичного етапу. Відповідним чином розподіляються за своїм походженням і помилки.

Не слід недооцінювати важливість фактору підготовки пацієнтки (необхідно виключити використання вагінальних засобів, статевого життя та процедур за 24-48 годин) та наявність на момент проходження скринінгу атрофічних і запальних процесів, що можуть призвести до хибнопозитивних аномальних результатів.

Використання сучасних інструментів і дотримання техніки взяття біоматеріалу мають велике значення для целюлярності мазка. Цікавим є той факт, що методики рідинного Пап-тесту, які передбачають розміщення щіточки у віалі, забезпечують отримання 100% клітинного матеріалу на відміну від методик, що передбачають виполіскування щіточки (зберігається 63%) (5).

Пап-тест методом рідинної цитології, зокрема методики, рекомендовані для використання в програмах цервікального скринінгу, мають значні переваги порівняно з традиційним Пап-тестом (мазок на склі).

Таким чином, для ефективності цитологічної складової цервікального скринінгу (Пап-тест) важливими є як аналітичний, так і преаналітичний етапи.

*- The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (Американське товариство кольпоскопії та цервікальної патології) https://www.asccp.org

Джерела:

1. World Health Organization. Accelerating the elimination of cervical cancer as a public health problem: Towards achieving 90–70–90 targets by 2030. No. SEA/RC75/12. World Health Organization. Regional Office for South-East Asia, 2022.
2. Perkins, Rebecca B., et al. "2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors." Journal of lower genital tract disease 24.2 (2020): 102-131.
3. Perkins, Rebecca B., et al. "2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines: Updates Through 2023." Journal of lower genital tract disease 28.1 (2024): 3-6.
4. Nayar R, Wilbur DC, editors. The Bethesda System for reportingcervical cytology. Definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed. New York: Springer; 2015
5. Dasgupta, Shirin. "The Efficiency of Cervical Pap and Comparison of Conventional Pap Smear and Liquid-Based Cytology: A Review." Cureus 15.11 (2023).
6. Franco, Eduardo L., and Thomas E. Rohan. Cancer precursors: epidemiology, detection, and prevention. Springer, 2002.