17 ноября 2021 года ВОЗ официально объявила о начале ликвидации рака шейки матки (РШМ) и реализации глобальной стратегии «90-70–90», включающей тройное вмешательство:
- 90% девочек в возрасте до 15 лет должны быть полностью привиты вакциной против ВПЧ;
- 70% женщин по меньшей мере дважды в жизни, до 35 и 45 лет, должны участвовать в скрининге РШМ с применением высокоэффективного ВПЧ-теста;
- 90% женщин с выявленным предопухолевым заболеванием шейки матки должны получить эффективное лечение (1).
Таким образом, стратегия ВОЗ включает:
- первичную (вакцинация);
- вторичную (цервикальный скрининг);
- третичную (лечение предраковых состояний) профилактику РШМ.
Мастер-класс БПР «Цервикальный скрининг: от подготовки пациентки к результату», состоявшийся 28 марта 2024 г., был посвящен вопросам вторичной профилактики РШМ.
Что такое цервикальный скрининг?
Скрининг рака шейки матки (СРШМ) или цервикальный скрининг предполагает обследование всех женщин группы риска развития этого заболевания, большинство из которых не имеет симптомов и, соответственно, никаких жалоб. Женщины с аномальными результатами скрининга должны быть обеспечены дальнейшим наблюдением, диагностикой и лечением для предотвращения рака.
Нужен ли цервикальный скрининг женщинам, которые были вакцинированы от ВПЧ?
Женщины, вакцинированные от ВПЧ, подлежат такому же цервикальному скринингу, как и невакцинированные женщины.
Как изменились подходы к цервикальному скринингу в последние десятилетия?
Исторически скрининг РШМ был успешным благодаря внедрению цитологического скрининга 75 лет назад. В 2000-е годы показатели смертности от РШМ снизились на 60% по сравнению с 1950-ми годами. Современный скрининг РШМ продолжает совершенствоваться благодаря накоплению знаний о роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в канцерогенезе. Исследования показали, что скрининг с применением тестирования на ВПЧ или совместного тестирования на ВПЧ и Пап-теста обеспечивает лучшую стратификацию риска по сравнению с цитологическим исследованием.
После 2012 г. произошел постепенный переход от использования алгоритмов, основанных на результатах скрининговых тестов (Пап-тест и ВПЧ), к риск-ориентированному менеджменту на основе сочетания текущих результатов скрининговых тестов и предыдущей истории скрининга.
Согласно рекомендациям ASCCP* 2019 г., основываясь на риске интраэпителиальной неоплазии шейки матки 3 степени (CIN 3+), аденокарциномы in situ или рака, после оценки рисков текущих и предварительных результатов скрининговых тестов выбирается одно из следующих клинических действий:
- 1-летнее наблюдение;
- 3-летнее наблюдение;
- 5-летнее наблюдение;
- кольпоскопия с биопсией;
- лечение;
- дополнительное лечение или кольпоскопия с биопсией.
Кольпоскопия с прицельной биопсией остается основным методом выявления предраковых заболеваний, нуждающихся в лечении. Гистологический результат CIN 3+ применяется в качестве основной клинической конечной точки для оценки риска в текущих алгоритмах ASCCP (2, 3).
Каковы пороговые значения риска CIN 3+ для клинического действия?
Пороговые значения непосредственного и пятилетнего риска CIN 3+ были установлены на основе проспективного продольного исследования. Оценить эти значения для каждой отдельной пациентки можно по таблицам или калькуляторам ASCCP. Основными пороговыми значениями являются:
- Риск <0,15%. Каждые 5 лет рекомендовано тестирование на ВПЧ: первичное тестирование на ВПЧ отдельно или co-testing (АИИ);
- Риск >0,15% – 0,55%. Каждые 3 года рекомендовано тестирование на ВПЧ: первичное тестирование на ВПЧ отдельно или co-testing (АИИ);
- Риск >0,55% – 4,0%. Ежегодно рекомендовано тестирование на ВПЧ: первичное тестирование на ВПЧ отдельно или co-testing (АИИ);
- Риск >4% – 25%. Показана кольпоскопия с прицельной биопсией.
Исключения:
- при результате цитологического исследования ASC-H кольпоскопия рекомендована вне зависимости от результата ВПЧ (AII);
- ВПЧ 16 и/или ВПЧ 18 положительны при NILM - рекомендована кольпоскопия (AII);
- при 2-х неудовлетворительных результатах скрининговых тестов рекомендована кольпоскопия (CIII);
- Риск 25% – 60%. Показано использование процедуры эксцизии без предварительного подтверждения биопсии или кольпоскопии с биопсией (приемлемо) (AII);
- Риск >60%. Использование процедуры эксцизии без предварительного подтверждения биопсии желательно, но приемлема и кольпоскопия с биопсией (BII) (2, 3).
По какой классификационной системе должна производиться отчетность результатов Пап-теста?
Классификационная система Bethesda (The Bethesda System for reporting cervical cytology. Definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed.) в редакции 2014 года является общепринятой для отчетности результатов Пап-теста при скрининге РШМ и в процессе наблюдения. Это позволяет избежать противоречий (2, 3, 4).
Что может быть причиной неудовлетворительных или ложных результатов цитологического скрининга и как избежать этих ошибок?
На эффективность цитологической составляющей цервикального скрининга оказывают влияние факторы преаналитического и аналитического этапа. Соответствующим образом распределяются по своему происхождению и ошибке.
Не следует недооценивать важность фактора подготовки пациентки (необходимо исключить использование влагалищных средств, половой жизни и процедур за 24-48 часов) и наличие на момент прохождения скрининга атрофических и воспалительных процессов, которые могут привести к ложноположительным аномальным результатам.
Использование современных инструментов и соблюдение техники взятия биоматериала имеют большое значение для целлюлярности мазка. Интересен тот факт, что методики жидкостного Пап-теста, предполагающие размещение щеточки в виале, обеспечивают получение 100% клеточного материала в отличие от методик, предусматривающих выполаскивание щеточки (сохраняется 63%) (5).
Пап-тест методом жидкостной цитологии, в частности, методики, рекомендованные для использования в программах цервикального скрининга, имеют значительные преимущества по сравнению с традиционным Пап-тестом (мазок на стекле).
Таким образом, для эффективности цитологической составляющей цервикального скрининга (Пап-тест) важны как аналитический, так и преаналитический этапы.
*- The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (Американское общество кольпоскопии и цервикальной патологии) https://www.asccp.org
Источники:
1. World Health Organization. Ускорение elimination cervical cancer as public health problem: Towards achieving 90–70–90 targets by 2030. No. SEA/RC75/12. World Health Organization. Regional Office for South-East Asia, 2022.
2. Perkins, Rebecca B., et al. "2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines для abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors." Journal of lower genital tract disease 24.2 (2020): 102-131.
3. Perkins, Rebecca B., et al. "2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines: Updates Through 2023." Journal of lower genital tract disease 28.1 (2024): 3-6.
4. Nayar R, Wilbur DC, editors. The Bethesda System for reportingcervical cytology. Definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed. New York: Springer; 2015
5. Dasgupta, Shirin. "Эффективность Cervical Pap and Comparison of Conventional Pap Smear and Liquid-Based Cytology: A Review." Cureus 15.11(2023).
6. Franco, Eduardo L., и Thomas E. Rohan. Cancer precursors: epidemiology, detection, and prevention. Springer, 2002.
