Атенуйована БЦЖ-вакцина застосовується в усьому світі для попередження туберкульозу, є високо ефективною з погляду ціна-ефективність (cost effective) у попередженні туберкульозного менінгіту та міліарного туберкульозу у дітей і вважається загалом безпечною.
За рекомендацією ВООЗ, країни з високою частотою туберкульозу мають продовжувати стратегію вакцинації додатково до хімієтерапії активного туберкульозу. В Україні рутинна вакцинація проти туберкульозу проводиться усім новонародженим вагою понад 2000 г з 3-го дня життя.
Зазвичай вакцина БЦЖ спричиняє розвиток локального туберкульозного процесу, безпечного для загального здоров’я дитини. Нормальний перебіг поствакцинального процесу полягає в утворенні через 2-6 місяців після вакцинації пустули тривалістю 2-3 місяці, після чого утворюється характерний келоїдний рубець розмірами до 1 см в діаметрі.
Проте, зважаючи на те, що вакцина є живим ослабленим збудником, іноді можуть розвиватися ускладнення:
- локалізовані (холодний абсцес, лімфаденіт)
- екстрарегіональне локалізоване захворювання (наприклад, БЦЖ-остит)
- дисемінована БЦЖ-інфекція.
Ускладнення на вакцинацію БЦЖ при імунодефіцитах розвиваються частіше, ніж в популяції загалом. Це стосується як вроджених імунодефіцитів, так і ВІЛ-інфекції.
Найбільш важким ускладненням є генералізована БЦЖ-інфекція. Це тяжке системне ускладнення, що є результатом гематогенної дисемінації бактерій БЦЖ, з частотою ≈1,56- 4,29 випадків / 1*106 доз і летальністю > 50%. Клінічна картина генералізованої БЦЖ-інфекції включає системні симптоми (гарячка, втрата маси тіла, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія) і ураження органів і тканин поза місцем вакцинації БЦЖ (лімфатичні вузли, шкіра і м’які тканини, легені, селезінка, печінка, кістки, кістковий мозок). Фактично ця інфекція нагадує перебіг інших важких захворювань (сепсис, злоякісне новоутворення, бактеріальний ендокардит, системне захворювання сполучної тканини).
Імунодефіцити, при яких є характерним розвиток ускладнень БЦЖ після вакцинації:
- ВІЛ-інфекція/СНІД
- Вроджені комбіновані імунодефіцити (особливо тяжкий комбінований імунодефіцит)
- Хронічна гранулематозна хвороба
- Група дефектів в системі IL-12-IFN-gamma, що характеризується вибірковою схильністю до захворювань, викликаних мікобактеріями, без явних відхилень у звичайних імунологічних дослідженнях (Менделівська сприйнятливість до мікобактеріальних інфекцій (MSMD)).
БЦЖ-інфекція є однією з провідних причин смертності пацієнтів з тяжким комбінованим імунодефіцитом, в тому числі одним із факторів, що значно утруднюють процедуру проведення трансплантації кісткового мозку і період реконституції імунної системи після неї.
Звичайно, не всі ускладнення, особливо локальні, є імунодефіцит-асоційованими.
Інші фактори ризику розвитку ускладнень на вакцинацію БЦЖ включають:
- штам вакцини
- відсоток живих бактерій у вакцинальному препараті
- підшкірне введення вакцини
- доза БЦЖ
- вік (для новонароджених ризик розвитку лімфаденітів в 5-10 разів вищий, ніж дітей дошкільного та шкільного віку)
На жаль, ці фактори в більшості випадків ретроспективно встановити важко.
При вроджених імунодефіцитах ускладнення БЦЖ-вакцинації починаються з локалізованих форм, поступово розвиваючись до генералізованих, які вже вказуватимуть на безперечну наявність імунодефіциту. Генералізована БЦЖ-інфекція практично завжди є маркером імунодефіцитного стану. Зважаючи на те, що вакцинація БЦЖ робиться в перші дні життя, коли про наявність вродженого імунодефіциту ще невідомо, саме ускладнення БЦЖ може стати першим клінічним проявом первинного імунодефіциту. Для того, щоб не витрачати час на очікування, виправданим є обстеження всіх дітей з ускладненнями на вакцинацію БЦЖ, на предмет наявності імунодефіциту.
Які дослідження слід виконати дитині, яка має ускладнення на вакцинацію БЦЖ, в першу чергу?
Ускладнення типові для варіантів з недостатністю Т-клітинної або фагоцитарної ланок імунітету, виявити які можна за допомогою наступних тестів:
- Субпопуляції лімфоцитів крові
- Функціональна активність гранулоцитів крові (DHR-тест)
- Дані обстеження об’єднані у Комплексному імунологічному обстеженні.
- Також показане обстеження на ВІЛ.
Вакцинацію БЦЖ слід відкласти новонародженим з обтяженим сімейним анамнезом щодо випадків тяжких ускладнень на вакцинацію БЦЖ, первинного імунодефіциту, смерті дітей в ранньому віці від інфекцій до уточнення імунного статусу. В майбутньому впровадження неонатального скринінгу на тяжкий комбінований імунодефіцит може бути перспективним, з погляду уникнення серйозних ускладнень вакцини БЦЖ у цієї категорії пацієнтів.
Література:
- Word health Organization Information Sheet. Observed Rate of Vaccine Reactions Bacille Calmette-Guerin (BCG) Vaccine. April 2012.
- Vidyashankar. Risk of Disseminated BCG Infection High Among HIV Infected InfantsVaccine 2007;25:14-18.
- Immunological conditions of children with BCG disseminated infection/J.L.Casanova, E. Jouanguy, S. Lamhamedi, S. Blanche, A. Fisher//Lancet, 346 (1995), p. 581.
- Clinical features and outcome of eleven patients with disseminated Bacillicalmette Guérin (BCG ) infection. Ann Saudi Med, 16 (1996), pp. 512-516
- From infectious disease to primary immunodeficiencies. J. Bustamante, Zhang Say, H.V. Bernuth, L. Abel, J.L. Casanova. Immunol Allergy Clin N Am, 28 (2008), pp. 235-258.
