Атенуированная БЦЖ-вакцина применяется во всем мире для предупреждения туберкулеза, высокоэффективна с точки зрения цена/эффективность (cost effective) в предупреждении туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза у детей и считается в целом безопасной.
По рекомендации ВОЗ страны с высокой частотой туберкулеза должны продолжать стратегию вакцинации дополнительно к химиотерапии активного туберкулеза. В Украине рутинная вакцинация против туберкулеза проводится всем новорожденным весом более 2000 г. с 3-го дня жизни.
Обычно вакцина БЦЖ влечет за собой развитие локального туберкулезного процесса, безопасного для общего здоровья ребенка. Нормальное течение поствакцинального процесса состоит в образовании через 2-6 месяцев после вакцинации пустулы продолжительностью 2-3 месяца, после чего образуется характерный келоидный рубец размером до 1 см в диаметре. Однако ввиду того, что вакцина является живым ослабленным возбудителем, иногда могут развиваться осложнения:
- локализованные (холодный абсцесс, лимфаденит),
- экстрарегиональное локализованное заболевание (например, БЦЖ-остит),
- дисеминированная БЦЖ-инфекция.
Осложнения вакцинации БЦЖ при иммунодефицитах развиваются чаще, чем в популяции в целом. Это касается как врожденных иммунодефицитов, так и ВИЧ-инфекции. Наиболее тяжелым осложнением является генерализованная БЦЖ-инфекция. Это тяжелое системное осложнение, являющееся результатом гематогенной диссеминации бактерий БЦЖ, с частотой ≈1,56-4,29 случаев/1*106 доз и летальностью >50%. Клиническая картина генерализованной БЦЖ-инфекции включает системные симптомы (лихорадка, потеря массы тела, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) и поражение органов и тканей вне места вакцинации БЦЖ (лимфатические узлы, кожа и мягкие ткани, легкие, селезенка, печень). Фактически эта инфекция напоминает течение других тяжелых заболеваний (сепсис, злокачественное новообразование, бактериальный эндокардит, системное заболевание соединительной ткани).
Иммунодефициты, при которых характерно развитие осложнений БЦЖ после вакцинации:
- ВИЧ-инфекция/СПИД
- Врожденные комбинированные иммунодефициты (особенно тяжелый комбинированный иммунодефицит)
- Хроническая гранулематозная болезнь
Группа дефектов в системе IL-12-IFN-gamma, характеризующаяся избирательной склонностью к заболеваниям, вызванным микобактериями, без явных отклонений в обычных иммунологических исследованиях (менделевская восприимчивость к микобактериальным).
БЦЖ-инфекция является одной из ведущих причин смертности пациентов с тяжелым комбинированным иммунодефицитом, в том числе одним из факторов значительно затрудняющих процедуру проведения трансплантации костного мозга и период реконституции иммунной системы после нее.
Конечно, не все осложнения, особенно локальные, являются иммунодефицит-ассоциированными. Другие факторы риска развития осложнений на вакцинацию БЦЖ включают в себя:
- штамм вакцины
- процент живых бактерий в вакцинальном препарате
- подкожное введение вакцины
- доза БЦЖ
- возраст (для новорожденных риск развития лимфаденитов в 5-10 раз выше, чем детей дошкольного и школьного возраста)
К сожалению, эти факторы в большинстве случаев ретроспективно установить сложно. При врожденных иммунодефицитах осложнения БЦЖ-вакцинации начинаются с локализованных форм, постепенно развиваясь к генерализованным, уже указывающим на бесспорное наличие иммунодефицита. Генерализованная БЦЖ-инфекция практически всегда является маркером иммунодефицитного состояния.
Учитывая, что вакцинация БЦЖ делается в первые дни жизни, когда о наличии врожденного иммунодефицита еще неизвестно, именно осложнение БЦЖ может стать первым клиническим проявлением первичного иммунодефицита. Для того чтобы не тратить время на ожидание, оправдано обследование всех детей с осложнениями на вакцинацию БЦЖ, на предмет наличия иммунодефицита.
Какие исследования следует провестти ребенку, имеющему осложнение на вакцинацию БЦЖ, в первую очередь?
Осложнения типичны для вариантов с недостаточностью Т-клеточного или фагоцитарного звеньев иммунитета, обнаружить которые можно с помощью следующих тестов:
- Субпопуляция лимфоцитов крови
- Функциональная активность гранулоцитов крови (DHR тест)
- Данные обследования объединены в комплексном иммунологическом обследовании.
- Также показано обследование на ВИЧ.
Вакцинацию БЦЖ следует отложить новорожденным с отягощенным семейным анамнезом в случае тяжелых осложнений на вакцинацию БЦЖ, первичного иммунодефицита, смерти детей в раннем возрасте от инфекций до уточнения иммунного статуса. В будущем внедрение неонатального скрининга на тяжелый комбинированный иммунодефицит может быть перспективным с точки зрения избежания серьезных осложнений вакцины БЦЖ у этой категории пациентов.
Литература:
- Word health Organization Information Sheet. Observed Rate of Vaccine Reactions Bacille Calmette-Guerin (BCG) Vaccine. April 2012.
- Vidyashankar. Risk of Disseminated BCG Infection High Among HIV Infected InfantsVaccine 2007;25:14-18.
- Immunological conditions of children with BCG disseminated infection/J.L.Casanova, E. Jouanguy, S. Lamhamedi, S. Blanche, A. Fisher//Lancet, 346 (1995), p. 581.
- Clinical features and outcome of eleven patients with disseminated Bacillicalmette Guérin (BCG ) infection. Ann Saudi Med, 16 (1996), pp. 512-516
- From infectious disease to primary immunodeficiencies. J. Bustamante, Zhang Say, H.V. Bernuth, L. Abel, J.L. Casanova. Immunol Allergy Clin N Am, 28 (2008), pp. 235-258.
