Скрининг рака шейки матки (СРШМ) или цервикальный скрининг является основной составляющей вторичной профилактики рака шейки матки (РШМ) и предусматривает обследование всех женщин группы риска развития этого заболевания, большинство из которых не имеет симптомов и, соответственно, - жалоб. Женщины с аномальными результатами скрининга должны быть обеспечены дальнейшим наблюдением, диагностикой и лечением для предотвращения рака.
ВПЧ-тестирование, Пап-тест или ко-тест? Кому что, когда?
В разных странах утверждены несколько разные программы скрининга рака шейки матки. Но во всех этих скрининговых программах основными инструментами являются:
- Пап-тест;
- ВПЧ тестирование.
Пап-тест – исследование клеток шейки матки с целью определения признаков атипии. Пап-тест методом жидкостной цитологии значительно более информативен традиционной цитологии. Роль Пап-теста в предупреждении РШМ – это раннее выявление предраковых изменений.
ВПЧ-тест – определение генетического материала высокоонкогенных штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ) в клетках шейки матки. Доказано, что длительное присутствие высокоонкогенных штаммов ВПЧ в цервикальном эпителии является основной причиной развития РШМ. Таким образом, роль ВПЧ-тестирования в скрининге РШМ – это выявление женщин, имеющих высокий риск развития предраковых изменений и РШМ, которым нужно провести Пап-тест и уточняющие обследования. ВПЧ-тест сам по себе является первым шагом в данной модели скрининга (первичный ВПЧ-скрининг).
Ко-тест – это сочетанное применение Пап-теста методом жидкостной цитологии и ВПЧ-тестирования. Исследования показали, что такой вариант скрининга является наиболее эффективным.
Почему возраст имеет значение для выбора методов скрининга?
Исследования показали, что частота транзиторного инфицирования женщин до 25 лет высокоонкогенными штаммами ВПЧ достаточно высока, но кратковременная инфекция как правило не приводит к предраковым состояниям. Именно поэтому программы скрининга в большинстве стран не обеспечивают ВПЧ-тестированием женщин до 30 лет. Для этой возрастной группы рекомендуется Пап-тест методом жидкостной цитологии. В то же время, принципы индивидуализированного подхода не исключают возможности ВПЧ-тестирования и у женщин до 30 лет в случаях наличия множественных половых партнеров, раннего начала половой жизни и т.д.
Начиная с 30 лет женщинам целесообразно проводить ко-тест (Пап-тест методом жидкостной цитологии и ВПЧ-тест) для максимально эффективного скрининга.
Что еще важно для эффективного скрининга?
Скрининг или обследование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) часто недооценивают в комплексе профилактических мер. Вместе с тем, ИППП является важным фактором персистенции ВПЧ в клетках шейки матки, а также непосредственным фактором содействия канцерогенезу. В частности, связь трихомониаза и хламидиоза с повышением риска рака шейки матки на фоне персистенции продемонстрированы в мета-анализах.
Результат получен. Что дальше?
Целью цитологического (Пап-тест) исследования в скрининге является отнесение пациентки к группе:
- с отсутствующими неопластическими изменениями цервикального эпителия;
- с имеющимися неопластическими изменениями цервикального эпителия;
- когда невозможно точно дифференцировать доброкачественные реактивные изменения и неоплазию.
Для унификации и стандартизации этих категорий в большинстве стран мира используется система репортирования цитологических выводов Bethesda, включающая следующие категории репортирования заключений:
Отрицательный в отношении интраэпителиальных или злокачественных поражений (NILM). В эту категорию входят:
- Доброкачественные находки, включение которых в отчет осуществляется по усмотрению цитолога (плоскоклеточная метаплазия, кератотические изменения, трубная метаплазия, атрофия, изменения, ассоциированные с беременностью).
- Реактивные изменения клеток, связанные с воспалением (типичные репаративные изменения и лимфоцитарный цервицит), связанные с облучением, связанные с внутриматочным контрацептивом (ВМС).
- Клетки цилиндрического эпителия у женщин после тотальной гистерэктомии.
- Микроорганизмы (Trichomonas vaginalis, дрожжевая флора, изменения флоры, характерные для бактериального вагиноза, бактерии с морфологическими признаками актиномицета, изменения клеток, характерные для вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ)).
- Прочее. Клетки эндометрия у женщин после 45 лет.
Атипичные изменения плоского эпителия
- Атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения (ASCUS).
- Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H).
- Интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности (LSIL).
- Интраэпителиальное поражение высокой степени злокачественности (HSIL).
- Инвазивная плоскоклеточная карцинома.
Атипичные изменения цилиндрического эпителия
- Атипичные клетки цилиндрического эпителия неопределенного значения (AGC-US).
- Атипичные клетки железистого эпителия с подозрением на неоплазию (AGC).
- Эндоцервикальная карцинома in situ (AIS).
- Аденокарцинома [30].
Следовательно, все заключения Пап-теста кроме «Отрицательный относительно интраэпителиальных или злокачественных поражений (NILM)» являются аномальными и требуют дальнейшего исследования.
Аномальный результат Пап-теста совместно с данными о наличии высокоонкогенных штаммов ВПЧ, возраста женщины и факторов риска оценивает гинеколог. Дальнейшими шагами могут быть:
- повторное обследование через определенный промежуток времени;
- специальное исследование – кольпоскопия.
Целью кольпоскопии является визуальная оценка поражения шейки матки и взятие прицельной биопсии из пораженных участков. Полученный материал подлежит гистологическому исследованию, что обеспечивает окончательный диагноз и определяет дальнейшую тактику: наблюдение или малоинвазивные методы лечения (удаление пораженного участка в зависимости от характера предракового состояния).
Джерела:
https://health-ua.com/article/68504-suchasn-strateg-proflaktiki-raku-shijki-matki
Workowski K., Bachmann L., Chan P. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 //Recomm Rep; 2021 Jul 23; 70 (4): 1-187
Fontham, Elizabeth TH, et al. "Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society." CA: a cancer journal for clinicians 70.5 (2020): 321-346
