Тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов ниже 150 – 100×109/л, что сопровождается повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечения. Тромбоцитопения является симптомом многих болезней и это создает необходимость пространного диагностического поиска с учетом аутоиммунных, онкологических заболеваний и иммунодефицита.
Среди иммунодефицитов непосредственно первичный иммунодефицит может ассоциироваться с тромбоцитопенией.
Первичные иммунодефициты (ПОД)/врожденные ошибки иммунитета – большая группа генетически детерминированных заболеваний, сопровождающихся недостаточным выполнением функции, некоторыми компонентами иммунной системы.
Тромбоцитопения является довольно частым сопутствующим состоянием при первичном иммунодефиците. Это могут быть заболевания, в которых тромбоцитопения является обязательной составляющей синдромального диагноза или иммунная тромбоцитопения вследствие нарушения иммунной регуляции обусловлена изменениями количества или функции Т-регуляторных клеток.
К синдромальным ПИД с тромбоцитопенией относятся:
- синдром Вискотта-Олдрича (Х-сцепленный иммунодефицит с тромбоцитопенией и тяжелой экземой, ген WAS),
- дефицит WIP (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген WIPF1)
- дефект ветвления Arp2/3-опосредованного филамента (аутосомно-рецессивный тип наследования, ген ARPC1B).
Данные заболевания являются следствием нарушения белка, отвечающего за цитоскелет тромбоцита. Характерной особенностью являются маленькие размеры тромбоцитов. Эти изменения можно выявить при выполнении исследования Общий анализ крови. Полноценная функция актинового цитоскелета очень важна уже на стадии продукции тромбоцитов мегакариоцитами в костном мозге, а также для реализации их адгезивных, агрегационных и других функций.
Основными причинами тромбоцитопении являются:
- повышенное разрушение клеток,
- нарушен метаболизм клеток,
- неэффективный тромбоцитопоэз.
Общий анализ крови является патогномоничным признаком наличия иммунодефицита. Дополнительными исследованиями для диагноза иммунодефицита является определение сывороточных иммуноглобулинов A, M, G и субпопуляций лимфоцитов.
Для удобства диагностического поиска создан комплекс вышеприведенных маркеров, представленный в Базовом иммунологическом обследовании.
Конечный диагноз основан на данных генетического обследования.
Кроме первичных тромбоцитопений для некоторых иммунодефицитов характерны иммунные тромбоцитопении.
Основными причинами этих проявлений являются:
- продукция аутоантител
- первичная или вторичная дисфункция костного мозга (КМ)
- клеточный аутоиммунитет
- дизрегуляция иммунной системы
Аутоиммунные цитопении, включая тромбоцитопении, наиболее типичны для дефицитов антителообразования. Так, от 25 до 62% пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом имеют иммунную цитопению, из которых тромбоцитопения занимает первое место и нередко является первой манифестацией этого заболевания еще до развития инфекционного синдрома. Диагностический алгоритм включает определение сывороточных иммуноглобулинов A, M, G, субпопуляций лимфоцитов, исследования В-клеток памяти, уровня Изогеммаглютининов α, β для людей с I, II и III группами крови и/или антител к вакцинальным антигенам. Наряду с тромбоцитопенией часто развиваются аутоиммунная гемолитическая анемия и аутоиммунная нейтропения.
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром является еще одним заболеванием, для которого типичны аутоиммунные поражения двух и более ростков костного мозга (синдром Эванса-Фишера), и которые могут возникать в разное время, иметь рецидивирующее течение, сочетаться с лимфопролиферативным синдромом (гепатоспления), повышенная склонность к инфекциям и характерны повышенные уровни сывороточных иммуноглобулинов (гипергаммаглобулинемия). При иммунологическом обследовании следует обращать внимание на повышенный уровень двойных отрицательных Т-лимфоцитов (CD4-CD8-) в субпопуляциях лимфоцитов. Дополнительным диагностическим маркером может являться повышение уровня витамина В12 (более 2000 пг/мл).
Таким образом, ключевыми клиническими критериями для подозрения на ПИД при тромбоцитопении являются:
- наличие экземы
- рецидивирующий или постоянный характер тромбоцитопении
- маленькие размеры тромбоцитов
- сочетание нескольких цитопений одновременно
- рефрактерность к лечению
В таких случаях первыми шагами в диагностике должно быть определение: Сывороточных иммуноглобулинов A, M, G, Cубпопуляции лимфоцитов.
Источники:
- Maryam Mohtashami, Azadehsadat Razavi, Hassan Abolhassani, Asghar Aghamohammadi, Reza Yazdani. Primary Immunodeficiency and Thrombocytopenia//International Reviews in Immunology, 2022. – P. 135-159.
- Approach to the Management of Autoimmunity in Primary Immunodeficiency//G. Azizi, V. Ziaee, M. Tavakol, T. Alinia, R. Yazdai, H. Mohammadi, H. Abolhassani, A. Aghamohammadi//The Foundation for the Scandinavian Journal of Immunology, 2016
- Western-Clark E. et al. Primary Immunodeficiency in Children With Autoimmune Cytopenias: Retrospective 154-Patient Cohort//Front. Immunol., 2021
