Метаболически-ассоциированная стеатотическая болезнь печени, связанная с алкоголем: пересечение двух эпидемий

Гайд для клинициста по консенсусу 2023 года.

Почему НАЖХП теперь в прошлом?

Хронические заболевания печени представляют собой значительную глобальную проблему здравоохранения, и одним из наиболее распространенных среди них является стеатотическая болезнь печени (СБП). Исторически СБП делилась на алкогольную болезнь печени (АБП) и неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП). Однако растущее понимание патогенеза, клинического течения и взаимодействия этих состояний привело к пересмотру терминологии и классификации.

В 2023 году после Дельфийского консенсуса произошел тектонический сдвиг в гепатологии. Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) был официально заменен на МАСХП (метаболически-ассоциированная стеатотическая болезнь печени). Но что более важно, введена совершенно новая категория — МетАХП (метаболически-ассоциированная стеатотическая болезнь печени, связанная с алкоголем). Это изменение — не просто игра терминов. Это признание клинической реальности: отражение комплексного характера заболевания, часто возникающего на фоне метаболической дисфункции, и акцент на важности учета потребления алкоголя даже в умеренных количествах. 

В своем докладе на Научно-практической конференции GASTRO-ГОЛОВОЛОМКИ с профессором Скрипником и профессором Белоусовой. Современная гастроэнтерология врачам первичного звена, д.м.н., профессор Губская О.Ю. подробно остановилась на позиции экспертов по метаболически-ассоциированной стеатотической болезни печени, связанной с алкоголем.

Ключевые изменения в номенклатуре: МАСХП и МетАХП

Международный гепатологический конгресс Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), который состоялся в Вене 21-24 июня 2023 года, утвердил новую классификацию для лучшего отражения этиологии стеатотической болезни печени (СБП).

• МАСХП (MASLD - Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease): диагноз устанавливается при наличии стеатоза печени + по крайней мере одного из 5 кардиометаболических факторов риска (избыточный вес/ожирение, СД 2 типа, дислипидемия (повышенный уровень триглицеридов или низкий уровень ХС ЛПВП), АГ, инсулинорезистентность или повышенный уровень СРБ). Важно: диагноз МАСХП устанавливается даже при употреблении алкоголя, если оно не превышает 140 г/неделю для женщин и 210 г/неделю для мужчин.
• МетАХП (MetALD - Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease and Increased Alcohol Intake). Это новая категория, предложенная Дельфийским консенсусом для пациентов, которые:

- имеют стеатоз печени и соответствуют критериям МАСХП;
- И употребляют алкоголь в количестве >140 г/неделю (женщины) и >210 г/неделю (мужчины), но менее 40-60 г/день для женщин и 60-80 г/день для мужчин, что считается высоким риском для алкогольной болезни печени.

Эта категория подчеркивает кумулятивный эффект метаболических факторов и умеренного, но вредного употребления алкоголя.

Патогенез и клинические риски МетАХП: вредная синергия

И инсулинорезистентность, и этанол активируют липогенез de novo, окислительный стресс, воспаление и апоптоз гепатоцитов (Ahmed et al., 2024, J Hepatol). Их сочетание действует синергически:

• алкоголь усиливает метаболическую дисфункцию;
• метаболический синдром повышает чувствительность печени к токсичности алкоголя.

Клинические последствия: пациенты с МАСХП, употребляющие даже умеренное количество алкоголя, имеют значительно более высокий риск фиброза и цирроза (Ajmera et al., 2023, Hepatology).
Клиническая картина МетАХП может варьироваться от простого стеатоза до стеатогепатита (МетАСГ) и цирроза. Симптомы часто неспецифичны или отсутствуют на ранних стадиях, что подчеркивает важность скрининга.
Позиция экспертов 2024: практические аспекты ведения пациентов с МетАХП
Согласно позиции экспертов, изложенной в статье S. D. Bhardwaj et al. (2024) «An expert position: Alcohol associated liver disease» (Journal of Hepatology), существует несколько ключевых моментов, которые являются критически важными для понимания и управления МетАХП:
1. Полный скрининг алкогольного анамнеза: У каждого пациента с МАСХП необходимо детально собирать анамнез употребления алкоголя (недавний и за всю жизнь). Это имеет решающее значение для установления правильного прогноза и определения стратегии лечения. При необходимости для повышения точности следует использовать валидированные анкеты, алкогольные биомаркеры (например, фосфатидилэтанол), а также дополнительную информацию от друзей и родственников. Биомаркеры алкоголя, такие как фосфатидилэтанол (PEth), также играют ключевую роль в выявлении и количественной оценке употребления алкоголя, помогая таким образом дифференцировать подтипы стеатотического заболевания печени (СЗП).

2. Критическая оценка критериев метаболического синдрома: помните, что алкоголь сам по себе может вызывать АГ, гипертриглицеридемию и гипергликемию. При наличии только одного критерия метаболического синдрома, поражение печени может быть связано исключительно с употреблением алкоголя, что требует дальнейшего тщательного обследования для соответствующего планирования терапии и дифференциации подтипов СХП. Получение точной истории употребления алкоголя может быть сложным из-за недостаточного количества отчетов со стороны пациентов, стигматизации (предвзятое суждение, игнорирование, моральное унижение), а также нарушения памяти и когнитивные нарушения, вызванные хроническим употреблением алкоголя.

3. Динамическое наблюдение: регулярно переоценивайте и метаболический статус, и употребление алкоголя, особенно после периодов изменения воздействия факторов риска, таких как колебания объема употребления алкоголя или значительные изменения массы тела. 

​​​​​​​​​​​​​​4. Интегрированный подход: пересечение между стеатотическим заболеванием печени, связанным с метаболической дисфункцией (МАСХП), и заболеванием печени, связанным с алкоголем (АХП), создает диагностическую «серую зону». Интеграция клинических, биохимических и гистологических данных вместе с передовыми методами визуализации будет необходима для полного понимания патофизиологии и естественного течения МетАХП. Такой интегрированный подход может помочь разработать более эффективные стратегии лечения и улучшить долгосрочные результаты для пациентов.  

Данные исследований и мета-анализов по МетАХП: 

• Более сложный клинический профиль: пациенты с МетАХП имеют уникальные метаболические нарушения. Их состояние более сложное из-за сочетания рисков от метаболического синдрома (сердечно-сосудистые заболевания, диабет) и алкоголя, что требует комплексного, персонализированного лечения.
• Худшие клинические последствия: сочетание метаболической дисфункции и алкоголя (МетАХП) значительно ускоряет прогрессирование фиброза до цирроза, повышает риск рака печени (ГЦК) и смертности от печеночных причин по сравнению с «чистыми» МАСХП или АХП.
• Повышенная общая смертность: МетАХП является независимым фактором риска смерти от всех причин. К рискам поражения печени добавляются кардиоваскулярные и другие риски, связанные с метаболическим синдромом, что требует целостного подхода к ведению пациента.

Роль печеночных тестов в диагностике МетАХП: навигация для клинициста от ДІЛА

Лабораторные тесты — ваш ключевой инструмент для скрининга, дифференциальной диагностики и мониторинга пациентов с подозрением на МетАХП.
Этап 1: Первичный скрининг и выявление группы риска

• Кого обследуем? Пациентов с факторами риска метаболического синдрома, которые сообщают о любом регулярном употреблении алкоголя, а также при случайном обнаружении повышенных АЛТ/АСТ.
• Инструмент: Комплекс №275 «Печеночные пробы, первичный скрининг»
• Что оцениваем: АЛТ, АСТ (повреждение гепатоцитов), ЛФ, ГГТП (холестаз, индукция алкоголем), билирубин общий, общий белок.
• Клиническое значение: Позволяет быстро идентифицировать пациентов с признаками поражения печени для дальнейшего дообследования. Случайное обнаружение повышенных уровней АЛТ и/или АСТ: это часто первый звоночек, требующий дальнейшего обследования.

​​​​​​​

Этап 2: Дифференциальная диагностика и оценка тяжести

• Кого обследуем? Пациентов с выявленным стеатозом и/или повышенными показателями первичного скрининга для уточнения этиологии и стадии заболевания.
• Инструмент: Комплекс № 114 «Печеночные пробы, экспертная диагностика»
• Что оцениваем (расширенный спектр показателей, который включает дополнительные к первичному скринингу биохимические маркеры): ЛДГ, альбумин, билирубин фракционно, протромбиновое время (ПТВ).
• Клиническое значение: ПТЧ является значительно более чувствительным маркером синтетической функции печени, чем альбумин. Его удлинение может свидетельствовать о тяжелом поражении даже продолжительностью <24 ч. Комплекс помогает оценить тяжесть процесса, прогноз и дифференцировать МетАХП от других состояний.

Дополнительные важные маркеры:
- Холинэстераза (ХЭ): Полезный маркер для оценки синтетической функции печени.
- Феритин: Может быть повышен при воспалении, которое часто сопровождает СХП.

​​​​​​​

Этап 3: Мониторинг в динамике и исключение других патологий  

• Оценка ответа на лечение: после вмешательств, направленных на изменение образа жизни (коррекция веса, контроль гликемии, отказ/уменьшение употребления алкоголя), регулярный мониторинг печеночных проб является ключевым для оценки эффективности терапии и стабилизации состояния пациента.  
• Контроль прогрессирования: периодическое обследование, даже при отсутствии симптомов, позволяет своевременно выявить прогрессирование заболевания и вовремя скорректировать тактику ведения.  
• Дифференциальная диагностика: в сложных или нетипичных случаях МетАХП, печеночные тесты в комплексе с другими исследованиями (маркеры вирусных гепатитов, аутоиммунные маркеры, обмен железа и меди) являются обязательными для исключения других причин хронического поражения печени.  

Виводы для практики

• Новая номенклатура (МАСХП, МетАХП) — это не формальность, а клинический инструмент. Она отражает синергическое влияние метаболических нарушений и алкоголя.  
• Пациенты с МетАХП имеют худший прогноз. Они нуждаются в более тщательном наблюдении и комплексном подходе к лечению.  
• Подробный сбор алкогольного анамнеза является обязательным для всех пациентов с СХП.  
• Комплексная лабораторная диагностика от ДІЛА позволяет проводить эффективный скрининг, дифференциальную диагностику и мониторинг этих сложных пациентов на всех этапах.  

Позиция экспертов дополнительно акцентирует внимание на необходимости детального сбора анамнеза употребления алкоголя, учете влияния алкоголя на критерии метаболического синдрома, необходимости долгосрочной оценки состояния пациента, трудностях количественной оценки алкоголя, а также на ключевой роли интегрированных подходов к лечению. И подчеркивает уникальные метаболические характеристики пациентов с МетАХП, повышенный риск неблагоприятных последствий, включая влияние на общую смертность. 

Источники:

1. Ahmed, A., Castera, L., Rinella, M., & Sanyal, A. J. (2024). The new nomenclature for fatty liver disease: Clinical and research implications. Journal of Hepatology, 80(2), 195-207.
2. Ajmera, V. H., et al. (2023). Association of Alcohol Consumption and Liver Fibrosis in Patients With Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease. Hepatology, 78(4), 1145-1156.
3. Bhardwaj, S. D., et al. (2024). An expert position: Alcohol associated liver disease. Journal of Hepatology. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.05.006. (Доступно на ClinicalKey)
4. Rinella, M. E., et al. (2023). A multisociety consensus statement on the nomenclature and definition of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) and metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (MASH). Journal of Hepatology, 79(6), 1547-1561.
5. Неалкогольна жирова хвороба печінки. Нова номенклатура Е. Г. Манжалій
6. Інтерпретація змін печінкових проб: практичні рекомендації Американської колегії гастроентерологів
7. Metabolic characteristics of patients with MetALD: Caveats of a new definition
8. Is MetALD an independent risk factor of all-cause mortality? A meta-analysis of 164,694 individuals from the real world​​​​​​​
9. Impact of MASLD and MetALD on clinical outcomes: A meta-analysis of preliminary evidence
10. Global status report on alcohol and health and treatment of substance use disorders. 
11. GBD 2021 Diseases and Injuries Collaborators: Global incidence, prevalence, years lived with disability (YLDs), disability-adjusted life-years (DALYs), and healthy life expectancy (HALE) for 371 diseases and injuries in 204 countries and territories and 811 subnational locations, 1990-2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet 2024;
12. Meza V., Arnold J., Díaz L.A., et. al.: Alcohol consumption: medical implications, the liver and beyond. Alcohol Alcohol 2022; 57: pp. 283-291.
13. Devarbhavi H., Asrani S.K., Arab J.P., et. al.: Global burden of liver disease: 2023 update. J Hepatol 2023; 79: pp. 516-537.
14. Rinella M.E., Lazarus J.V., Ratziu V., et. al.: A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol 2023; 79: pp. 1542-1556.
15. Alessi S.M., Barnett N.P., Petry N.M.: Objective continuous monitoring of alcohol consumption for three months among alcohol use disorder treatment outpatients. Alcohol 2019; 81: pp. 131-138.
16. Schillaci A., Cavallaro A., Nicolanti V., et. al.: The importance of symptom duration in relation to prognosis of carcinoma of the large intestine. Surg Gynecol Obstet 1984; 158: pp. 423-426.
17. O’Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J.: Practice guideline committee of the American association for the study of liver diseases, practice parameters committee of the American college of gastroenterology. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010; 51: pp. 307-328.
18. de Coninck P., Gilmore I.: Long overdue: a fresh start for EU policy on alcohol and health. Lancet 2020; 395: pp. 10-13.
19. McGinty E.E., Barry C.L.: Stigma reduction to combat the addiction crisis - developing an evidence base. N Engl J Med 2020; 382: pp. 1291-1292.