Автор: Елена Шарикадзе
Аллергия на белки коровьего молока (АБКМ) является одной из самых распространенных форм пищевой аллергии у детей раннего возраста и остается актуальной проблемой современной педиатрии. Клиническая гетерогенность АБКМ, различные фенотипы течения и вариабельные сроки формирования толерантности обусловливают необходимость совершенствования диагностических подходов. Отсутствие специфических клинических признаков часто затрудняет раннюю диагностику и приводит к гипер- или гиподиагностике.
Эпидемиология и прогноз
- Распространенность: у детей первого года жизни варьирует в зависимости от популяции и диагностических критериев. В западных странах частота истинной АБКМ колеблется от 0,5 до 7,5%. При этом «воспринимаемая» распространенность аллергических реакций на КМ (субъективные жалобы родителей) значительно превышает количество фактически подтвержденных случаев.
- Формирование толерантности: у большинства детей толерантность к КМ формируется до школьного возраста, однако у части пациентов аллергия имеет персистирующее течение. Прогноз напрямую зависит от молекулярного профиля сенсибилизации (типа и количества молекул, к которым у ребенка есть антитела).
Характеристика аллергенов коровьего молока (КМ)
Единственным этиологическим фактором развития клинических симптомов являются белки коровьего молока. Коровье молоко содержит примерно от 30 до 35 г белков на литр. Под воздействием ренина или при подкислении молока до pH 4,6 белки разделяются на 2 фракции:
- сгусток (коагулят), содержащий примерно 80% белков коровьего молока;
- сыворотка, содержащая примерно 20% белков коровьего молока.
Состав белков коровьего молока практически идентичен составу грудного молока человека, за исключением бета-лактоглобулина, который присутствует только в коровьем. Из-за высокой устойчивости к термической обработке и действию ферментов пищеварения, белки коровьего молока классифицируют как пищевые аллергены I класса. Они способны вызывать первичную сенсибилизацию через желудочно-кишечный тракт.
Белки коровьего молока обладают высокой клинической перекрестной реактивностью (>90%) с белками молока коз и овец. Однако лабораторная и клиническая перекрестная реактивность очень низкая (<5%) с молоком ослиц, кобыл, буйволиц или верблюдиц.
Молекулярный профиль и клиническая интерпретация
Активное развитие молекулярной аллергологии значительно улучшило возможности клиницистов в диагностике и расширило возможности контроля за такими больными.
Давно известно, что острые аллергические реакции на молоко обусловлены специфическими IgE, которые направлены против различных аллергенов в молоке. Все молочные белки являются потенциальными аллергенами, и у большинства пациентов наблюдается полисенсибилизация к нескольким белкам. С помощью методов молекулярной диагностики установлено, что белковый профиль коровьего молока делится на две основные группы:
- Казеины (около 80% от общего белка): альфаS1-, альфаS2-, бета- и каппа-казеины, которые составляют примерно 80% от общего белка.
- Сывороточные белки (около 20% от общего белка): альфа-лактальбумин [ALA], бета-лактоглобулин [BLG], бычий лактоферин, бычий сывороточный альбумин [BSA] и бычьи иммуноглобулины, составляющие соответственно 20% от общего белка.
Клиническая значимость отдельных фракций
Большинство пациентов с аллергией на коровье молоко сенсибилизированы к нескольким молочным белкам, включая BLG, казеин, ALA, BSA, бычий лактоферин и бычьи иммуноглобулины.
- Основные аллергены (Major allergens): казеин, BLG и ALA. Ко-сенсибилизация к этим трем компонентам является наиболее распространенным явлением.
- Вторичные аллергены (Minor allergens): бычий лактоферин, BSA и иммуноглобулины. Несмотря на низкую концентрацию в молоке, сенсибилизация к ним наблюдается у половины пациентов с АБКМ. Некоторые пациенты сенсибилизированы исключительно к этим второстепенным аллергенам. Например, сенсибилизация к BSA не зависит от сенсибилизации к другим молочным аллергенам.
Клиническое значение сенсибилизации к различным молочным белкам в значительной степени неизвестно, и это еще больше затрудняет диагностику. Большинство коммерчески доступного коровьего молока содержит два типа бета-казеина: типы А1 и А2. При переваривании типа А1, но не типа А2, может образовываться пептид бета-казоморфин-7. Это соединение часто вызывает нежелательные реакции со стороны ЖКТ, которые по клинической картине почти идентичны симптомам непереносимости лактозы. Кроме того, большинство людей с КМА сенсибилизированы к нескольким основным молочным аллергенам (не только к бета-казеину). При этом специфические антитела IgE могут реагировать на различные участки (эпитопы) в структуре самого бета-казеина.
Учитывая это, крайне важно, чтобы диагностический тест содержал максимально возможное количество аллергенных молекул. В Украине такое комплексное обследование стало доступным благодаря обновлению панели ALEX-3. В ее состав вошли новые молекулы казеинов коровьего молока — Bos d 9-12, что позволяет клиницистам получить исчерпывающую информацию о профиле сенсибилизации пациента и принять взвешенное решение о дальнейшей тактике лечения.
Bos d 9–12 содержат как перекрестно-реактивные, так и неперекрестно-реактивные эпитопы IgE. Их определение дает более четкую характеристику перекрестной реактивности и риска тяжелых реакций (таблица 1)
Таблица 1
Клиническая интерпретация сенсибилизации к белкам коровьего молока (ALEX)
| Компонент | Молекула | Клиническое значение при положительном результате |
| Bos d 4 | α-лактальбумин (сывороточный) | Чаще ассоциируется с транзиторной АБКМ, возможно формирование толерантности |
| Bos d 5 | β-лактоглобулин (сывороточный) | Возможные реакции на сырое молоко; иногда сохраняется после термической обработки |
| Bos d 8 | казеин (общий) | Термостойкая сенсибилизация, риск реакций на кипяченое молоко |
| Bos d 9–12 | αS1-, αS2-, β-, κ- казеины | Детализация казеиновой сенсибилизации, более высокий риск персистенции |
Влияние технологической обработки на аллергенность белков
Понимание свойств белковых фракций позволяет прогнозировать реакцию пациента на различные виды продуктов.
Снижение аллергенности сывороточных белков. С одной стороны, приготовление молочных продуктов уменьшает аллергенность сывороточных белков, в частности BLG, вероятно, путем денатурации термолабильных белков, что приводит к потере конформационных эпитопов. Это может объяснить, почему интенсивно нагретое молоко (например, молоко в выпечке) лучше переносится многими пациентами..
Роль ферментации. Йогуртовые культуры, ферментирующие и подкисляющие молоко, также уменьшают количество интактного сывороточного белка. Это может способствовать формированию толерантности к йогуртам у людей с АБКМ, которые сенсибилизированы исключительно к сывороточным фракциям.
В отличие от сывороточных белков, казеины являются термостойкими. Сенсибилизация к ним часто становится причиной развития тяжелых системных реакций и анафилактического шока даже после термической обработки продукта.
Патогенез АБКМ, опосредованный IgE и смешанными процессами, остается пока менее изученным.
Международные стандарты и клинические рекомендации
Проблеме пищевой аллергии на белки коровьего молока посвящен ряд руководящих и рекомендательных документов в разных странах мира. Эти руководства разработаны прежде всего для аллергологов, однако свои обновленные рекомендации выпустило и европейское гастроэнтерологическое сообщество (ESPGHAN).
Базовые разделы всех существующих протоколов охватывают вопросы диагностики и лечения. Однако ключевым этапом для клинической оценки пациента и формирования плана терапии остается характеристика всех реакций гиперчувствительности, связанных с употреблением молока.
Почему это важно? Тип патогенетического механизма напрямую влияет на:
- Выбор тактики диагностики.
- Продолжительность и строгость элиминационной диеты.
Классификация механизмов АБКМ
АБКМ состоит из 3-х типов:
- IgE-опосредованной ‒ быстрые аллергические реакции (крапивница, анафилаксия);
- не-IgE-опосредованной — медленные гастроинтестинальные симптомы (дискомфорт, диарея, колики);
- смешанной ‒ сочетание немедленных и замедленных клинических симптомов.
Несмотря на то, что подавляющее большинство рекомендаций считает «золотым стандартом» подтверждение диагноза с помощью элиминационно-провокационного тестирования (удаление молока из рациона на 2–4 недели с последующей контролируемой провокацией), все практикующие врачи должны понимать высокие риски повторного введения молока или молочного продукта пациенту с IgE-опосредованным типом аллергической реакции. Особенно, если пациент сенсибилизирован к казеинам.
Поэтому при подозрении на АБКМ, первоочередной шаг — сбор аллергического анамнеза с акцентом на проявления данной аллергии и объективное обследование с учетом:
- времени появления симптомов после контакта с молоком;
- типа реакции (IgE-опосредованная или не-IgE-опосредованная);
- наследственных и сопутствующих атопических заболеваний.
Стратегия диагностики: от рутинных тестов до молекулярного уровня
При наличии подозрения на аллергию, опосредованную IgE, оптимальным будет проведение многокомпонентной диагностики, в частности с помощью метода ALEX-3. Таким образом, можно избежать ошибок и исключить как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты.
Чтобы понять преимущества этого пути, рассмотрим классические этапы обследования пациента с подозрением на АБКМ:
1. Рутинное тестирование, которое включает кожные прик-тесты и/или серологическое определение IgE к полному экстракту коровьего молока.
Проблема: Эти методы имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность. Это приводит к высокой частоте ложноположительных результатов или, наоборот, к гиподиагностике пациентов, которые имеют сенсибилизацию только к конкретным молекулам.
2. Элиминационно-провокационный тес.
Риски: Проведение провокации может быть опасным из-за риска развития анафилаксии на фоне повторного введения молока и молочных продуктов. Хотя двойной слепой плацебо-контролируемый пероральный пищевой тест (ДППКПТ) остается «золотым стандартом» в исследовательских условиях, клиническая практика требует более безопасных альтернатив.
Рекомендации по молекулярной аллергодиагностике (MAUG 2, 2022) предоставляют четкие критерии, когда проведение орального провокационного теста не показано в связи с риском тяжелой аллергической реакции (таблица 2). В то же время рекомендации отмечают, что внедрение этого подхода должно быть адаптировано к местному контексту, включая быстрый доступ к пунктам неотложной помощи, если это необходимо.
Таблица 2
Показания и противопоказания к проведению орального провокационного теста при АБКМ
| Показатель sIgE | Значение (kUA/L) | Прогноз (PPV) | Рекомендация по провокационному тесту |
| sIgE к БКМ | > 15 (или > 5 для детей до 1 года) | > 95% | Не проводится |
| sIgE к БКМ | 5 – 15 | > 50–95% | Возможно проведение с согласия родителей и готовности к экстренной помощи |
| sIgE к Казеину | > 8 | > 95% | Не проводится |
К сожалению, в Украине проведение данного исследования не регламентировано на законодательном уровне.
Учитывая вышесказанное, можно сделать выводы о безусловных преимуществах ALEX-3, проведение которого позволяет получить точные результаты, своевременно определить проблему сенсибилизации и разработать необходимые меры, или, наоборот, пересмотреть диагноз и избежать ненужных пищевых ограничений. Вместе с тем обязательным условием качественной диагностики является необходимость интерпретации результатов определения специфических IgE в контексте анамнеза и симптомов.
Список литературы
- Venter et al. World Allergy Organization Journal (2024) 17:100931 http://doi.org/10.1016/j.waojou.2024.100931
- Muraro A, et all EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014 Aug;69(8):1008-25. doi: 10.1111/all.12429
- Nieminen O, Palosuo K, Mäkelä MJ. Казеин sIgE как наиболее точный предиктор переносимости нагретого молока у финских детей. Pediatr Allergy Immunol. 2025 Jul;36(7):e70152. doi: 10.1111/pai.70152
- Alexandra F. Santos EAACI guidelines on the diagnosis of IgE-mediated food allergy, 2023 DOI: 10.1111/all.15902
- YvanVandenplas, MD, PhD An ESPGHAN Position Paper on the Diagnosis, Management, and Prevention of Cow’s Milk Allergy JPGN,Volume 78, Number 2, 2024
- MAUG-2 EAACI
