Диагностика миокардита после COVID-19: алгоритм и новые подходы

Поражение миокарда довольно часто встречается у пациентов с COVID-19, их доля, по данным разных авторов, составляет от 15% до 27% случаев, а патологические изменения в виде воспалительных и фибротических изменений миокарда, выявленных с помощью МРТ сердца с контрастированием гадолинием, наблюдаются в 50-60% случаев и связаны с более высоким уровнем смертности. Так, среди больных, умирающих от COVID-19, поражение сердца выявляется в 50% случаев, при этом 7% из них умирают от острой сердечной недостаточности (СН) и кардиогенного шока.

О современных методах и подходах к диагностике миокардита – рассказала Титова Н.С. к.мед.н, старший научный сотрудник отдела некоронарных болезней сердца и ревматологии ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени акад. М.Д. Стражеско» НАМН Украины и сотрудница МЛ ДІЛА во время Национального конгресса «Сердце и сосуды», проходившего в смешанном формате с 4 по 7 ноября. Конгресс прошел при содействии Всеукраинской антигипертензивной ассоциации, Ужгородского национального университета, Национального института хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины, ОО «Международной ассоциации медицины» и с участием иностранных гостей.

Комбинация клинических симптомов и наличие провоспалительных биомаркеров имеет важное значение для диагностики миокардита у пациентов с COVID-19. Повышение высокочувствительного сывороточного тропонина I (hs-TnI) помогает в диагностике поражения сердца, связь с высоким уровнем С-реактивного белка, прокальцитонина, предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и более низким количеством лимфоцитов позволяет предположить, что тяжесть воспаления и поражения сердца, обусловлено повреждением миокарда (2020 ESC. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation). Однако, также нельзя исключить миокардит при низком уровне тропонина I. Дополнительно следует определять уровень лактата (ЛДГ) и других воспалительных маркеров (СОЭ, СРБ) в сыворотке крови, NT-proBNP/BNP, которые часто повышаются при остром миокардите у пациентов с CОVID-19 2].

В кардиологической практике с каждым годом приобретают ценность рекомендации по использованию биологических маркеров для диагностики острой кардиальной патологии и СН с учетом доказательной базы. Так, для проведения дифференциальной диагностики в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) 2020 г. необходимо использовать валидированные алгоритмы ускоренной диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) без элевации сегмента SТ при использовании алгоритма протокола 0/1  час с помощью hs-TnI, чтобы начать надлежащую научно обоснованную терапию [1].

Если уровень hs-TnI повышен при первом измерении, вызванный ишемической болезнью сердца, хронической СН, нестабильной стенокардией или другими причинами, то при серийных измерениях уровни hs-TnI повышаться не должны. Повышение уровня hs-TnI (в диапазоне выше 99 процентиля) при серийных измерениях четко указывает на активное миокардиальное повреждение с некрозом [5].

Следует отметить, что у пациентов с застойной СН высокая сывороточная концентрация hs-TnI – это полезный прогностический предиктор, не зависящий ни от пониженной фракции выброса левого желудочка, ни от уровней BNP, который свидетельствует о развитии повреждения миокарда [3].

Рис. 1. 2020 год ESC. Алгоритм исключения острого коронарного синдрома без элевации ST (ОКСбпST) посредством анализа высокочувствительного тропонина (вч-сТн).

По состоянию на сегодняшний день определение уровня высокочувствительного тропонина в Украине доступно только в частных медицинских лабораториях, среди которых такую возможность предоставляет ДІЛА.

Исследования в ДІЛА выполняются на Access hs-TnI с помощью анализатора BECKMAN COULTER, который имеет существенные преимущества:

• Коэффициент вариации составляет (CV) ≤ 10% на уровне 99-го процентиля верхнего референсного предела (URL).
• Определяет ранее недетектированные уровни кардиального тропонина, благодаря чему возможна ранняя диагностика ишемии и повреждение миокарда.
• Помогает более точно определить повышение и (или) снижение уровня тропонина для улучшения диагностики острого инфаркта миокарда.
• Способствует снижению вероятности ложной диагностики и классификации пациента в отделении неотложной помощи.
• Позволяет получить абсолютные значения дельта, которые могут повысить клиническую специфичность и положительную прогностическую значимость (PPV) теста hs-TnI, поэтому можно использовать для ускоренной выписки пациента.
   

Определены новые референтные значения hs-TnI:

• Мужчины – 57,27 пг/мл;
• Женщины – ˂ 36,99 пг/мл
   

Какие инструментальные методы диагностики используют при миокардите?

Методом первой линии диагностики является стандартная трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией, позволяющая диагностировать поражение миокарда, перикарда и клапанов сердца. Глобальный гипокинез ЛЖ, нарушение его регионарной сократимости, а также дилатация левых отделов сердца – основные признаки поражения миокарда. Дополнительные диагностические возможности предлагает также методика ультразвуковой визуализации – спекл-трекинг ЭхоКГ, которая позволяет оценить сократительную функцию сердца за счет определения глобальной и локальной систолической деформации миокарда левого желудочка, особенно у лиц с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – ценный метод диагностики миокардита. Критерии Lake Louise для МРТ сердца обеспечивают высокую диагностическую точность и надежность для диагностики миокардита со специфичностью 91% и чувствительностью 67% [2].

Диагностические критерии миокардита для МРТ консенсуса Lake Louise Criteria

Согласно рекомендациям международной рабочей группы экспертов по МРТ-диагностике миокардита, выделено 3 диагностических критерия заболевания:

1. Локальное или диффузное усиление интенсивности миокарда на Т2-взвешенных изображениях.
2. Увеличение интенсивности раннего Т1-сигнала от миокарда к сигналу от скелетных мышц (≥2,0).
3. Визуализация минимум одной зоны с повышенным накоплением гадолиния на отсроченных Т1-взвешенных изображениях, что может свидетельствовать о наличии некротических или фибротических изменений миокарда.

В условиях клинически подозреваемого миокардита МРТ подтверждает воспаление миокарда, если присутствуют по крайней мере два из указанных критериев. В случае подтверждения 1-го критерия и клинически имеющихся симптомов миокардита рекомендуется повторное проведение МРТ сердца через 1-2 недели после инициального исследования при сохранении симптоматики.

Наконец, эндомиокардиальная биопсия признана золотым стандартом диагностики миокардита, однако ее не всегда возможно проводить в клинических условиях. Результаты эндомиокардиальной биопсии включают неишемический некроз и инфильтраты мононуклеарных клеток в миоцитах. Следует отметить, что только у 4,8% больных с помощью ПЦР теста было подтверждено наличие РНК SARS-COV-2 в миокарде.

Таб. 1. Диагностический алгоритм обнаружения клинически подозреваемого миокардита [3]

Современные клинические рекомендации Европейского общества кардиологов, Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации по сердечной недостаточности в диагностике, прогнозированию и лечению острой и хронической придают большое значение совершенствованию методов ранней диагностики, профилактики и индивидуализированного лечения. Предполагается, что биологические маркеры, отражающие разные патофизиологические стадии СН, сохраняют свое значение как мощный инструмент диагностики острой и хронической СН, стратификации пациентов в группе высокого риска возникновения и прогрессирования СН, а также в качестве предполагаемого предиктора эффективности лечения СН. Согласно рекомендациям Европейского общества, принятым в этом году, был предложен алгоритм диагностики СН, где для подтверждения диагноза можно использовать уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника при наличии соответствующих жалоб даже до проведения инструментальных методов обследования, в частности ЭхоКГ (Рис. 2). Это исследование важно особенно для семейных врачей при невозможности проведения эхокардиографии или же для пациентов с миокардитом, у кого фракция выброса превышает 50%.

BNP/NT-proBNP в плазме крови рекомендуется использовать в качестве начального диагностического теста у пациентов с симптомами, указывающими на СН. Повышенные концентрации подтверждают диагноз СН, полезные для прогнозирования, и могут определить дальнейшую тактику диагностики.

Рис. 2. 2021 год ESC. Алгоритм диагностики сердечной недостаточности

*2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Примечание: СН – сердечная недостаточность; СНзнФВ – СН с пониженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ); СНПЗНФВ – СН с умеренно пониженной ФВЛЖ; СНзбФВ – СН с сохраненной ФВЛШ.

Однако следует отметить, что существует много причин повышенного уровня BNP/NT-proBNP, которые могут снизить их диагностическую точность. Эти причины включают фибрилляцию предсердий, увеличение возраста, острое или хроническое заболевание почек. И наоборот, концентрации BNP/NT-proBNP могут быть непропорционально низкими у пациентов с ожирением.

В июле 2021 года ДІЛА перешла на определение NT-proBNP на базе анализатора Atellica (реагенты Siemens), позволяющего повысить диагностическую точность исследования:

• Atellica имеет очень низкий коэффициент вариации (CV) – стандартное отклонение, выраженное в процентах от среднего значения (2,85 на концентрации 166; 2,72 на концентрации 500).
• Низкий коэффициент вариации коррелирует с высоким коэффициентом воспроизводимости, то есть с высокой точностью исследования.
• База Atellica четко отслеживает срок годности реагента, не разрешая использование при его превышении.
• Это биотин-независимая методика (биотин в концентрации ≥75 нг/мл).
• Тест-система исследования NT-proBNP прошла международный контроль качества.
   

Источники:

1. Collet J-P., Thiele H,, Barbato E. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology // Europ. Heart J., Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575.
2. Kotecha T., Knight D.S., Razvi Y., Kumar K., Vimalesvaran K. Patterns of myocardial injury in recovered troponin-positive COVID-19 patients assessed by cardiovascular magnetic resonance // Europ. Heart J. – 2021. –Vol. 42(19). – P. 1866–1878. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab075.
3. McDonagh T.A., Metra M., AdamoM. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Europ. Heart J., Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368.
4. Sawalha K., Abozenah M., Kadado A.J., Battisha A., Al-Akchar M., Salerno C., Hernandez-Montfort J., Islamb A.M. Systematic Review of COVID-19 Related Myocarditis: Insights on Management and Outcome // Cardiovasc. Revasc. Med. – 2021. – Vol. 23. – P. 107–113. https://doi: 10.1016/j.carrev.2020.08.028
5. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R. et al. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction // Europ. Heart J., Volume 40, Issue 3, 14 January 2019, Pages 237–269, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462.