Наряду с цитологическим в Украине регламентирован первичный ВПЧ-скрининг, позволяющий сместить фокус с выявления уже имеющихся поражений на долгосрочное прогнозирование риска рака шейки матки.
Смена парадигмы скрининга
Внедрение Стандарта медицинской помощи «Скрининг рака шейки матки. Ведение пациенток с аномальными результатами скрининга и предраковыми состояниями шейки матки» (2024) стало поворотным моментом в подходах к профилактике этой социально значимой патологии. Наряду с традиционными методами – цитологическим исследованием (ПАП-тест) и ко-тестированием – в Украине впервые на уровне стандарта введен первичный ВПЧ-скрининг.
Для национальной системы здравоохранения это новый и подчас непривычный подход. В регламентирующих документах 2014 года (Приказ МОЗ Украины № 236 от 02.04.2014) тестирование на вирус папилломы человека еще рассматривалось преимущественно как диагностический инструмент у женщин с подозрением на дисплазию шейки матки, а не как метод скрининга. В то же время международный опыт и результаты крупных популяционных исследований убедительно свидетельствуют: именно первичный ВПЧ-скрининг является наиболее чувствительным инструментом раннего выявления предраковых изменений и позволяет эффективнее предотвращать развитие инвазивных форм заболевания.
Действительно ли первичный ВПЧ-скрининг эффективнее цитологического?
Существуют убедительные доказательства более высокой эффективности первичного ВПЧ-скрининга по сравнению только с цитологическим. ПАП-тест остается важным внутрискрининговым тестом (сортировка ВПЧ-позитивных случаев).
Доказательства из клинических исследований
Ценность и преимущества первичного ВПЧ-скрининга были доказаны результатами масштабных клинических исследований, проведенных в Нидерландах, Италии, Швеции и Великобритании с 2004 года. Полученные данные продемонстрировали более высокую чувствительность этого подхода по сравнению с первичным цитологическим скринингом. В 2015 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило применение первичного ВПЧ-скрининга с 25-летнего возраста с использованием системы cobas® HPV Test (Roche).
Смена фокуса: от выявления к прогнозированию
Переход от первичного цитологического скрининга к первичному тестированию на ВПЧ является логичным и научно обоснованным этапом эволюции представлений о канцерогенезе шейки матки. Такой подход смещает фокус с фиксации уже имеющихся диспластических изменений эпителия на возможность их раннего прогнозирования. Это, в свою очередь, расширяет возможности своевременной профилактики, сохранения репродуктивного здоровья и снижения смертности среди женщин. Наконец, понимание ВПЧ-статуса важно с учетом того, что вирус поражает не только эпителий шейки матки, но и влагалища, вульвы, анального канала, ротоглотки и полового члена.
Цифры, которые впечатляют: результаты длительного наблюдения
Впечатляющие результаты были получены в ходе длительного наблюдения за 176 464 женщинами, которые участвовали в первых масштабных исследованиях эффективности первичного ВПЧ-скрининга:
Группа первичного ВПЧ-скрининга (негативный результат):
- Через 3,5 года: 4,5 случая инвазивного рака на 100 000 женщин.
- Через 5,5 года: 8,7 случаев на 100 000 женщин.
Группа цитологического скрининга (заключение NILM):
- Через 3,5 года: 15,4 случая на 100 000 женщин.
- Через 5,5 года: 36,0 случаев на 100 000 женщин.
Таким образом, среди женщин с негативным результатом ВПЧ-теста кумулятивная частота выявления инвазивного рака шейки матки составила 4,5 на 100 000 через 3,5 года и 8,7 на 100 000 через 5,5 года наблюдения. В то же время в контрольной группе, где после первичного цитологического заключения NILM продолжался только цитологический скрининг, инвазивный рак был диагностирован у 15,4 и 36,0 на 100 000 женщин через 3,5 и 5,5 года соответственно. Следовательно, через 5,5 года наблюдения частота случаев рака шейки матки в группе первичного ВПЧ-скрининга была почти в 4 раза ниже, чем в группе цитологического скрининга, что убедительно подтверждает его долгосрочную прогностическую ценность.
Исследование ATHENA: убедительные доказательства
Ключевое исследование ATHENA убедительно продемонстрировало, что первичное ВПЧ-тестирование имеет существенно более высокую чувствительность в выявлении CIN3+ по сравнению с изолированным цитологическим скринингом у женщин в возрасте от 25 лет. Особенно высокий абсолютный риск развития CIN2+ и CIN3+ наблюдается у женщин, инфицированных ВПЧ 16-го типа, что подчеркивает прогностическую ценность генотипирования. Также было показано, что первичный ВПЧ-скрининг у женщин в возрасте ≥25 лет является не менее эффективным в выявлении CIN3+, чем так называемая «гибридная стратегия», которая предполагает цитологический скрининг в возрасте 25–29 лет и ко-тестирование у женщин в возрасте ≥30 лет.
Дьявол в деталях. Требования к ВПЧ-тестам. Качественный или количественный?
Согласно СМП №1057, для скрининга должны использоваться исключительно одобренные FDA системы с обязательным отдельным генотипированием 16 и 18 типов. На данный момент в Украине этим требованиям полностью соответствует методика cobas® HPV Test (Roche). Количественная оценка ВПЧ не используется в скрининге и менеджменте патологии шейки матки по ряду причин
В Украине, в соответствии с СМП №1057 от 18.06.24, первичный ВПЧ-скрининг определен как одна из стратегий скрининга рака шейки матки:
- Для женщин в возрасте от 25 до 35 лет – каждые 5 лет.
- Для женщин в возрасте от 35 до 65 лет – с интервалом 10 лет.
Стандарт четко регламентирует, что для проведения такого вида скрининга могут использоваться исключительно тест-системы, одобренные FDA, которые обеспечивают сортировочное генотипирование с отдельным определением ВПЧ 16 и 18 типов.
На сегодня в Украине доступна только одна методика, полностью соответствующая указанным требованиям: cobas® HPV Test (Roche) - ВПЧ, 14 генотипов, одобренный FDA, с идентификацией 16, 18 типов – качественный. Именно эта методика используется в ДІЛА для проведения первичного ВПЧ-скрининга в соответствии с действующим Стандартом. Применение валидированных тест-систем позволяет обеспечить воспроизводимость результатов и является необходимым условием для дальнейшего клинического маршрута пациенток.
Почему не количественное определение?
Количественное определение ВПЧ (оценка вирусной нагрузки) не применяется в рутинном скрининге рака шейки матки по ряду причин. Это связано с тем, что клиническая ценность вирусной нагрузки не доказана:
- Не используется для стратификации риска.
- Не влияет на тактику ведения пациентки.
- Не лежит в основе никаких лечебных решений.
Это подобно тому, как количественное определение возбудителей, в частности Neisseria gonorrhoeae или Trichomonas vaginalis, не определяет тактику лечения соответствующих инфекций:
- Не существует научно обоснованного порогового значения, которое бы четко отделяло низкий и высокий риск.
- Показатель существенно зависит от техники забора материала и биологических особенностей женщины.
В то же время развитие предраковых изменений и рака определяется не количеством вируса, а его поведением в клетке: при интеграции ДНК ВПЧ в геном клетки вирусная нагрузка может быть низкой, но риск малигнизации – максимальным, тогда как высокая нагрузка часто соответствует временной инфекции. Именно поэтому международные рекомендации делают акцент не на «сколько» вируса, а на «какой» это тип (прежде всего ВПЧ 16/18) и на сочетании ВПЧ-тестирования с цитологическим контролем, что позволяет избежать гипердиагностики и необоснованной тревоги.
Почему не только ВПЧ 16/18?
Определение только ВПЧ 16/18 типов существенно ограничивает клиническую информативность исследования, поскольку не отражает полного спектра онкогенного риска. Такой подход может приводить к недооценке риска развития патологии шейки матки, ведь другие высокоонкогенные типы ВПЧ также имеют клиническое значение.
ДІЛА –ваш надежный партнер в скрининге рака шейки матки по любой стратегии
В случае выявления положительного результата первичного ВПЧ-скрининга Стандарт предусматривает обязательное проведение сортировочного цитологического исследования (ПАП-теста) независимо от определенного генотипа ВПЧ. Возможность дозаказа ПАП-теста методом жидкостной цитологии из биоматериала, отобранного для ВПЧ-скрининга, в течение 30 дней позволяет:
- оптимизировать скрининговый процесс;
- уменьшить количество повторных визитов;
- минимизировать временные затраты для пациентки.
ДІЛА обеспечивает все виды скрининга рака шейки матки в соответствии с действующим Стандартом.
| Одобренные методики |
|
| Профессиональная команда |
|
| Стандартизация |
|
Источники
- Bulkmans, Nicole W J et al. “POBASCAM, a population-based randomized controlled trial for implementation of high-risk HPV testing in cervical screening: design, methods and baseline data of 44,102 women.” International journal of cancer vol. 110,1 (2004): 94-101. doi:10.1002/ijc.20076
- Elfström, K Miriam et al. “Long term duration of protective effect for HPV negative women: follow-up of primary HPV screening randomised controlled trial.”BMJ (Clinical research ed.) vol. 348 g130. 16 Jan. 2014, doi:10.1136/bmj.g130
- Ronco, Guglielmo et al. “The New Technologies for Cervical Cancer Screening randomised controlled trial. An overview of results during the first phase of recruitment.” Gynecologic oncology vol. 107,1 Suppl 1 (2007): S230-2. doi:10.1016/j.ygyno.2007.07.021
- Wright, Thomas C Jr et al. “The ATHENA human papillomavirus study: design, methods, and baseline results.” American journal of obstetrics and gynecology vol. 206,1 (2012): 46.e1-46.e11. doi:10.1016/j.ajog.2011.07.024
- Koliopoulos G, Nyaga VN, Santesso N, Bryant A, Martin‐Hirsch PPL, Mustafa RA, Schünemann H, Paraskevaidis E, Arbyn M. Cytology versus HPV testing for cervical cancer screening in the general population. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD008587. DOI: 10.1002/14651858.CD008587.pub2. Accessed 19 November 2025.
