Значительное количество людей, имеющих избыток массы тела обеспокоены развитием возможных осложнений ожирения и уделяют внимание преодолению данной проблемы. Однако соблюдение диетического питания и увеличение физических нагрузок не будет эффективным у лиц с ожирением на фоне заболеваний эндокринной системы. Обязательным компонентом нормализации массы тела в таких случаях является лечение эндокринной патологии (терапевтическое или хирургическое).
Основные эндокринные расстройства, которые могут сопровождаться ожирением
- эндогенный гиперкортицизм (синдром или болезнь Иценко-Кушинга)
- гипотиреоз
- гиперинсулинизм
- гипогонадизм
- сочетание данных состояний
1. Ожирение на фоне эндогенного гиперкортицизма.
Основные проявления эндогенного гиперкортицизма (синдрома или болезни Иценко-Кушинга) – лунообразное лицо, ожирение, полосы растяжения на коже, отложение жира на лопатках, артериальная гипертензия Приказ МЗ Украины № 384 Унифицированный клинический протокол первичной, экстренной и вторичной (специализированной) медицинской помощи «АГ », 2012.
Категории пациентов, которые подлежат скринингу на гиперкортицизм:
- с симптомами, не соответствующими возрасту (артериальная гипертензия, остеопороз в молодом возрасте)
- с клиническими проявлениями гиперкортицизма
- с инциденталомами надпочечников
- дети с отставанием в росте и прибавкой массы тела
Исследования, регламентированные для скрининга на гиперкортицизм и интерпретация результатов:
- Ночной кортизол в слюне выше 1,45 нг / мл (4 нмоль / л) - дважды. Скрининг положителен при 2 «+» результатах, с разницей в 1 и более дней.
- Кортизол в моче - дважды. Скрининг положителен при результате выше верхнего референса - (референтные значенння 58 - 403 мкг / 24 ч)
- Тест с 1 мг дексаметазона (определение уровня кортизола в крови утром после приема 1 мг дексаметазона накануне в 23:00). Скрининг положителен при результате кортизола в сыворотке утром выше 1.8 мкг / дл.
Ночной кортизол в слюне - результаты скрининга и алгоритм дальнейших действий
1.Результаты в норме, при этом
а) клинически высокая степень вероятности синдрома - выполнить еще один метод (свободный кортизол в суточной моче; тест с 1 мг дексаметазона).
б) клинически малая степень вероятности синдрома - дальнейшая диагностика не показана, повторное обследование через 6 мес. при прогрессировании симптомов.
2.Один аномальный результат - выполнить еще один метод (свободный кортизол в суточной моче; тест с 1 мг дексаметазона).
The diagnosis of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, May 2008, 93 (5): 1526-1540
Clinical practice guideline for managing Cushing's syndrome by Endocrine Society and the European Society for Endocrinology. Nieman LK, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015
Гиперкортицизм. Преимущества обследования в МЛ ДІЛА - контейнер и тампон для слюны специализированы именно для исследования кортизола в слюне, что обеспечивает достаточное количество, сохранность, стабильность биоматериала, также в бланк результата внесены почасовые референсы.
2. Ожирение на фоне гипотиреоза.
Гипотиреоз-основные клинические признаки явного заболевания - увеличение массы тела, утомляемость, слабость, отечность, сухость кожи, сонливость, запоры, зябкость, снижение памяти и внимания, судороги, запоры, вздутие, половая система: ж.-нарушение менструального цикла, бесплодие; м. - импотенция, нарушения сперматогенеза.
Алгоритм диагностики гипотиреоза.
При обнаружении повышенного уровня тиреотропного гормона необходимо исследовать уровни своб. Т4 и АТПО. Если уровень АТПО в пределах референтних значений и присутствуют УЗИ-признаки хронического тиреоидита, - следует определить АТТГ. Консенсусное руководство по клинической диагностике и лечению узлов ЩЖ Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ), Итальянской ассоциации клинических эндокринологов (АМЕ), Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА), 2016
Гипотиреоз. Преимущества обследования в МЛ ДІЛА
FDA (2017) - прием биотина в количествах, превышающих рекомендуемую ежедневную дозу (0,03 мг) может значительно влиять на результаты лабораторных исследований (методика «стрептавидин-биотинове захвата»), но оставаться не выявленным. Искажение результатов лабораторных исследований приводит к неадекватной тактике ведения пациента.
В отличие от других лабораторий в МЛ ДІЛА ТТГ, своб Т4, своб Т3, АТПО, АТТГ - исследуются по методикам, исключающих влияние биотина на результаты, поэтому нет необходимости учитывать прием пациентом биотина, также - представлены референсы для беременных, что обеспечивает адекватность оценки состояния щитовидной железы при беременности и выбор верной тактики ведения беременной.
3. Ожирение на фоне гиперинсулинизма как с гипергликемией (сахарный диабет 2 типа), так и с органическим гиперинсулинизмом (инсулинома).
3.А. Ожирение на фоне гиперинсулинизма с гипергликемией.
Метаболический синдром включает диабет 2 типа, резистентность к инсулину, ожирение, нарушение липидограммы, акантоз, жировую болезнь печени, синдром поликистозных яичников, гипертонию. Международное общество по изучению диабета у детей и подростков, 2018 (ISPAD, 2018)
Исследования, регламентированные для исследования гиперинсулинизма, резистентности к инсулину (ИР): новейшие возможности предикции и контроля эффективности ведения пациентов.
Для определения наиболее достоверным считается гиперинсулинемический еугликемичний клемп, но из-за технически сложного процесса, дороговизны методики, необходимости специальной подготовки, в широкой клинической практике почти не используется.
Математические индексы, основанные на определении уровня глюкозы, инсулина и / или С-пептида в плазме натощак или во время проведения глюкозотолерантного теста (ПГТТ) недостаточно отражают умеренное снижение скорости утилизации глюкозы тканями, а кроме того, индивидуальный разброс данных является достаточно большим. При исследовании инсулина в плазме трудность представляет стандартизация метода.
Классически диагноз СД устанавливается на основании уровня глюкозы в плазме натощак> 7,0 ммоль /л и /или глюкозы в плазме> 11,1 ммоль / л через 2 ч после приема 75 глюкозы. С 2010 года Американская ассоциация диабета (ADA) рекомендовала использовать измерение гликированного гемоглобина (HbA1c) как для диагностики диабета (HbA1c ≥6,5%), так и в качестве потенциального скринингового теста выявления предиабета (HbA1c 5,7-6,4%) . Однако в исследованиях показано, что HbA1c в указанных пределах позволяет выявить не более 23% пациентов с предиабетом (Pfutzner Science & Health Institute 2016). Также в 2018 ISPAD подчеркнуто: «Значение HbA1c <6,5% не исключает диабет, диагностированный с использованием тестов глюкозы».
Расчет индекса НОМА
Метод широко применяется в клинической практике, однако имеет высокую вариабельность данных, поэтому менее специфиченй для индивидуальной оценки ИР в сравнении с использованием в эпидемиологических исследованиях, поэтому рекомендуется не менее чем трехкратное исследование показателя для принятия адекватного решения по ведению пациента.
Определение уровня проинсулина
В эпидемиологических исследованиях (Pfutzner Science & Health Institute 2016) повышение уровня проинсулина идентифицировано как:
- стабильный, достоверный, индивидуальный маркер ИР;
- достоверный предиктор развития СД 2 типа в течение следующих 2-7 лет.
- маркер для выбора для мониторинга соответствующего терапевтического режима.
Pfutzner Science & Health Institute сформирован такой алгоритм ришеннгя Клинической задачи - предикция СД 2 типа, инсулинорезистентности
Инсулинорезистентность, гиперинсулинизм, нарушение углеводного обмена. Преимущества обследования в МЛ ДІЛА - соответствие лабораторного этапа требованиям актуальных протоколов медицинской практики обеспечивает стабильность биоматериала, достоверность результатов исследований:
- Глюкоза венозной крови - биоматериал плазма, вакутейнер с фторидом натрия, референтные значения-в соответствии с протоколами.
- Инсулин, Глюкоза в венозной крови натощак - возможность срочного выполнения (4 часа).
- HbA1c - метод высокопроизводительная жидкостная хроматография, возможность срочного выполнения (4 часа)
- Фруктозамин - референсы для всех возрастных групп пациентов
- Глюкагон - исследование представлено в прейскуранте
3.Б. Ожирение на фоне органического гиперинсулинизма (инсулиномы).
Диагностические ошибки
Наличие выраженных нервно-психических нарушений и недостаточная осведомленность врачей о гипогликемические состояния часто приводят к тому, что в результате диагностических ошибок больные с инсулиномой длительно и безуспешно лечатся под различными диагнозами (эпилепсия, опухоль головного мозга, вегето-сосудистая дистония, диэнцефальный синдром, психозы, неврастения). Гипогликемические состояния приводят к ожирению
Лабораторные показатели, характерные для инсулиномы
(1) документированные уровни глюкозы в плазме венозной крови ≤2,2 ммоль / л;
(2) сопутствующие уровни инсулина ≥6 нг / мл
(3) уровни С-пептида ≥0,6 нг / мл
(4) уровни проинсулина ≥5 пмоль / л
Пациент с инсулиномой
- иногда может не иметь указанных уровней биохимических маркеров
- может иметь уровень инсулина в плазме ниже 3 мЕд / л
- в отличие от инсулина и / или С-пептида Проинсулин стабильно повышается в крови, при диагностике инсулиномы чувствительность для инсулина и С-пептида составляет 85%, для проинсулина - 90%, соответственно - повышение уровня проинсулина у пациентов с гипогликемическими состояниями-достоверная дифдиагностика гипогликемических состояний / инсулиномы.
Таким образом
КОМПЛЕКС
Проинсулин интактный, индекс НОМА(Инсулин, глюкоза), С-пептид, Гликированный гемоглобин - всесторонняя оценка, как при предикции, диагностике, мониторинге эффективности лечения гиперинсулинизма с гипергликемией (инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа), так и оценки гиперинсулинизма с гипогликемией (дифференциальная диагностика гипогликемических состояний / инсулиномы)
4. Ожирение на фоне нарушения функции половой системы
Основные лабораторные изменения - гиперпролактинемия и / или женщины - повышение ФСГ, снижение эстрадиола и АМГ; мужчины - повышение ЛГ, снижение ДГЭАС и общ. ТСТ
Преимущества обследования в МЛ ДІЛА - как и в отношении других исследований, при исследовании показателей репродуктивной панели МЛ ДІЛА выполняет требования регламентирующих документов, что обеспечивает точность и достоверность результатов лабораторного обследования и, соответственно - адекватность тактики ведения пациента.
Вывод:
Оптимальным для скрининга эндокринных причин ожирения является комплекс
- ТТГ, своб Т4, ночной кортизол в слюне дважды, Проинсулин интактный, индекс НОМА (Инсулин, Глюкоза), С-пептид, Гликированноый гемоглобин, Пролактин (молекулярный)
и
- Женщины - ФСГ, эстрадиол, АМГ
- Мужчины - ЛГ, общ ТСТ, ДГЭАС
Данный комплекс-результат синтеза положений актуальных протоколов медицинской практики экспертами МЛ ДІЛА, и является достоверным готовым диагностическим решением как для назначения врачами, так и для самообследования пациентов.
