На первый взгляд, аллергия и иммунодефициты – диаметрально противоположные состояния. Аллергия – преувеличенная реакция иммунной системы на антиген (аллерген), иммунодефицит – состояние недостаточности иммунной системы.
Иммунодефициты могут быть первичными, вследствие генетически детерминированных поломок в генах, ответственных за функционирование иммунной системы, и вторичными – вследствие воздействия внешних факторов на нормально сложившуюся иммунную систему (радиоактивное облучение, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, онкологическое заболевание и т.п.), есть повышенная предрасположенность к инфекциям.
Аллергическое воспаление слизистых оболочек респираторных путей может способствовать присоединению вторичной инфекции (отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии), а цитокины аллергического воспаления, такие как IL-13, могут ингибировать природные антимикробные пептиды, что вместе с дефектами кожного барьера при атопическом дерматите обуславливает склонность к инфицированию. Таким образом, наличие аллергии может способствовать возникновению состояний, напоминающих инфекционный синдром при иммунодефиците. Врожденная недостаточность ингибитора С1-компонента комплемента может приводить к возникновению ангионевротических отеков, напоминающих аллергические, но по своей природе они не являются.
В то же время аллергия часто сопровождает течение иммунодефицитов. Механизмами, объясняющими это, являются:
- нарушение центральной толерантности в тимусе
- нарушение баланса между эффекторными и регуляторными Т-клетками
- сбой регуляции продукции интерферона-гамма (ИФНг)
- отличия в микробной колонизации и моделях инфекции.
Аллергические проявления часто при селективном дефиците иммуноглобулина А (частота 1 на 500 человек):
- аллергические конъюнктивиты,
- пищевая аллергия,
- риниты,
- крапивница,
- атопический дерматит,
- бронхиальная астма.
Диагностика основана на определении сывороточных иммуноглобулинов A, M, G с отсутствующим или критически низким IgA при нормальных уровнях других классов и отсутствии отклонений в клеточном иммунитете. При этом аллергию нужно своевременно диагностировать стандартными методами и лечить.
Даже при тяжелых дефектах антителообразования, таких как общий вариабельный иммунодефицит и наследственная гипогаммаглобулинемия, частота аллергического ринита и астмы достигают 22-55% и 20-37,5% соответственно. В случае этих дефектов антителообразования тесты, основанные на детекции IgE, будут неинформативны из-за отсутствия синтеза этого иммуноглобулина.
Классически ассоциированными с атопией являются гипер-IgЕ синдром, синдромы Вискотта-Олдрича, Омена и Незертона, IPEX-синдром. Многие из них нуждаются в срочном диагнозе в раннем возрасте и радикальной терапии, включая трансплантацию костного мозга. Практически при всех этих заболеваниях наблюдается чрезвычайно высокий уровень IgE, а при гипер-IgЕ синдроме (синдром Джоба) определение общего IgE выше 10 раз от возрастной нормы - единственный доступный лабораторный метод, кроме генетики. Для дифференциальной диагностики состояний, требующих трансплантации костного мозга, необходимо определение субпопуляций лимфоцитов.
Аллергия и иммунодефицит — не одно и то же, и часто являются изолированными заболеваниями, имеющими четкие алгоритмы лечения. Но они могут маскировать друг друга, следствием чего может быть установление неправильного диагноза, когда аллергические проявления объясняются проблемами в иммунитете и неправильно лечатся, и наоборот. В то же время, настороженность относительно возможного сочетания врожденного иммунодефицита с аллергической патологией является залогом для ранней диагностики этих заболеваний и своевременного назначения лечения. Поэтому для того, чтобы исключить наличие иммунодефицита как фонового заболевания, иногда необходимо проведение иммунологического обследования.
В каких ситуациях при аллергии следует заподозрить иммунодефицит и провести иммунологическое обследование:
- ранний дебют атопического дерматита (первые 3 месяца жизни)
- необычайно тяжелое течение атопического дерматита или астмы.
- отсутствие адекватного эффекта на стандартную терапию при аллергическом заболевании
- наличие частых инфекционных осложнений
- если для выздоровления каждый раз необходимо назначение антибиотиков
- наличие бронхоэктазов
- наличие в анамнезе тяжелых инфекций – пневмоний, абсцессов, флегмоны, менингита, сепсиса
Какое исследование выполнить?
В большинстве случаев Базовое иммунологическое обследование, включающее в себя сывороточные иммуноглобулины всех классов и основные субпопуляции лимфоцитов, позволит подтвердить или исключить наличие тяжелых иммунологических заболеваний, которые могут нуждаться в специфической и даже радикальной терапии.
Однако, если у ребенка раннего возраста при нормальных показателях базового иммунологического обследования есть обоснованные дополнительные основания для подозрения на тяжелый комбинированный иммунодефицит, к которым относятся:
- цитопении в общем анализе крови
- отсутствие тимуса (Рентген, УЗИ)
- отягощенный случаями ранней детской смерти семейный анамнез
- отставание в физическом развитии
- необычайно тяжелые инфекции, вызванные вирусами герпеса, грибками, бактериями
необходимо выполнить углубленные исследования:
- T-клеточное звено (ab-gd-Т-клетки)
- T-клеточное звено (CD45RA-RO)
- генетическое исследование
Основными клиническими отличиями, позволяющими отличить наследственный ангионевротический отек от аллергического, являются отсутствие крапивницы и ответы на лечение антигистаминными и глюкокортикостероидами, а также семейный анамнез и наличие болей в животе. Исследованием, позволяющим подтвердить такой диагноз, является Комплексная диагностика наследственного ангионевротического отека.
Источники:
- BjelacJA,BlanchMB,FernandezJ.Allergic disease in patients with common variable immunodeficiency at a tertiary care referral center. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 120:90 – 92.
- Dadkhah M, Aghamohammadi A, Movahedi M, Gharagozlou M. Atopic manifestations: dermatitis, allergic rhinitis and asthma in patients with hypogammaglobulinemia. Iran J Pediatr 2015; 25:e2786.
- LawrenceMG, BarberJS, SokolicRA,etal. Elevated IgE and atopy in patients treated for early-onset ADA-SCID. J Allergy Clin Immunol 2013; 132:1444 – 1446.
- Aghamohammadi A, Cheraghi T, Gharagozlou M, et al. IgA deficiency: correlation between clinical and immunological phenotypes. J Clin Immunol 2009
