Сорные травы представлены многочисленной гетерогенной группой растений, не имеющих коммерческой или эстетической ценности. Важными с точки зрения риска развития аллергических симптомов являются отдельные представители 5 основных семейств сорных трав:
- Астровых (Asteraceae);
- Амарантовых (Amaranthaceae);
- Крапивных (Urticaceae);
- Молочайных (Euphorbiaceae);
- Подорожниковых (Plantaginaceae).
Наиболее изученные растения, вызывающие появление сезонных аллергических симптомов - амброзия, полынь, ромашка, подорожник, чертополох, париетария и лебеда. Безусловным лидером среди «аллергических» сорных трав является амброзия, пыльца которой является причиной страдания у 10-14% пациентов с сезонной аллергией в Европе.
Несмотря на многообразие сорных трав ученые считают, что непосредственной причиной развития аллергических реакций на пыльцу, является наличие в ее составе четырех основных белковых семейств:
- Семейство пектатлиаз амброзии Amb a1;
- Семейство дефенсин-подобных Atr v1 полыни, ромашки, подсолнечника;
- Семейство оле-1-побдобных аллергенов Pla l 1 подорожника и Che a1 лебеды;
- Семейство неспецифических белков переносчиков липидов (LTP) Par j1 Par j 2.
Кроме основных, называемых мажорными, в составе пыльцы есть и другие белки - паналлергены. К ним относятся профилины и кальций-связывающие белки, ответственные за широкую перекрестную реактивность между различными представителями растительного мира. На профилины и кальций-связывающие белки (полькальцины) реагирует примерно 25 % пациентов, страдающих аллергией.
Сезон аллергии на сорняки продолжается с середины июля до первых снегов, превращаясь в сплошной кошмар для пациентов с аллергией. Клинически сезонный или, согласно современной классификации, интермиттирующий риноконъюнктивит часто может быть похож на острый инфекционный процесс.
Это потому, что в некоторых случаях, кроме частых и хорошо знакомых симптомов:
- слезотечения;
- покраснения глаз;
- зуда век и носа;
- отечности слизистой или выделения жидкого прозрачного секрета из носа;
- першения в горле, -
- возможно появление осиплости голоса, боли в горле, затрудненного дыхания, кашля и иногда даже повышения температуры до 37,50С.
Интересно, что термин «уязвимое место» применим и к пациентам с аллергией. У каждого из них существует, свой «проблемный» орган, наиболее подверженный проявлениям аллергии. Это может быть нос (ринит), либо - кожа (атопический дерматит, крапивница или ангиоотёк), бронхи (астма) или гортань (стеноз) и т.д.
Факт, что пыльца сорных трав вызывает аллергию известен достаточно давно. Например, первый случай амброзийного поллиноза был зафиксирован во Франции, в Париже в 1955 году. Но научные поиски продолжаются достаточно интенсивно и информация обновляется практически ежегодно. Это связано со следующими причинами:
- климатические изменения - расширение географического присутствия, увеличение сезона пыления, наличие дополнительного пыления других растений во время цветения сорняков;
- экологические факторы - влияние токсичной среды (например, увеличение производства пыльцы амброзией полыннолистной коррелирует с повышением содержания СО2 в атмосфере), качества пищевых продуктов, воды;
- научные исследования - изучение молекулярной структуры пыльцы, современные возможности диагностики и лечения.
Еще одна проблема, требующая дальнейшего изучения – это полисенсибилизация, которая по данным литературы достигает более 50% среди пациентов с поллинозом. Состояние полисенсибилизации связана с наличием клинических симптомов к различным источникам аллергенов (например, пыльца сорных трав и клещи домашней пыли или животные). В тоже время, новые исследования в этой области показывают, что аллергены пыльцы сорняков очень похожи по своей структуре на аллергены домашней пыли, поэтому довольно часто встречаются одновременно у одного человека как пример перекрестных реакций.
Несмотря на наличие большого количества информации и современных научных исследований, посвященных данной проблеме, на практике бывает очень сложно определиться в конкретном клиническом случае и выбрать оптимальный комплекс лабораторных исследований.
Представленные ниже «портреты пациентов» могут быть полезными при сравнении с конкретной клинической ситуацией и помогут выбрать оптимальное диагностическое направление.
Портрет №1.
Пациенты с острым ринитом, зудом глаз, слезотечением и заложенностью носа. Симптомы появились в первый раз в жизни, в динамике состояние ухудшается - появляется головная боль, слабость, сонливость, ухудшается сон и аппетит. Попытка использовать антигистаминные препараты малоэффективна, так как они улучшают ситуацию временно.
Вопрос: стоит в таком случае срочно назначать обследование или нужно ожидать уменьшения интенсивности клинических проявлений?
Ответ: рекомендовано обязательное лабораторное обследование, так как симптомы аллергии могут возникнуть в любом возрасте и в любое время - крайне важно своевременно определиться с диагнозом, для верного выбора лечения и профилактики.
Вопрос: какие исследования рекомендованы?
Ответ: общий анализ крови, СРБ, общий иммуноглобулин Е (IgE) и обязательное определение специфических иммуноглобулинов Е (sIgE). Используется «Fadiatop» + sIgE амброзии - как скрининг респираторной аллергии, в том числе и к амброзии, при положительном результате тестирования рекомендовано дальнейшее обследование: исследования, позволяющие выявить специфические IgE к экстрактам сорняков и других респираторных аллергенов, например пакет «Астма/ринит с экстрактами» или многокомпонентная диагностика.
Возможной ошибкой может быть ситуация, когда назначаются отдельные исследования только с учетом наличия клинических симптомов, потому что подавляющее большинство имеют сенсибилизацию более чем к 2-м аллергенам из различных источников.
Портрет №2
У пациента в течение нескольких лет есть симптомы сезонного (август-сентябрь) риноконъюнктивита. Несколько лет назад с помощью кожного прик-теста была обнаружена сенсибилизация к пыльце амброзии. После этого, в связи с тем, что симптомы было возможно контролировать с помощью препаратов - блокаторов Н1 рецепторов и топических назальных кортикостероидов, пациент отказывался от дальнейшего обследования. Однако в течение последних двух лет состояние во время сезона значительно ухудшается: периодически беспокоит затруднение дыхания и сухой навязчивый кашель. А также невозможность есть мед и пить любимый ромашковый чай (в прошлом проблем не было).
Вопрос: возможные действия?
Ответ: учитывая время, прошедшее после предыдущего обследования, а также его характер стоит выбрать расширенный комплекс, например, на выбор:
пакеты для определения sIgE к экстрактам ингаляционных аллергенов или пакет «Астма-ринит экстракты». Альтернативный вариант - многокомпонентная диагностика ALEX/ISAC (это сократит время и позволит быстро выбрать схему аллерген специфической иммунотерапии).
Вопрос: так ли необходима молекулярная диагностика, если по результатам повторных исследований будет определен конкретный аллерген?
Ответ: молекулярная диагностика необходима, потому что она позволяет:
- точно определить причинный аллерген, а конкретнее его молекулу, отвечающую за развитие конкретных симптомов;
- выявить наличие перекрестных реакций к другим видам пыльцевых аллергенов, включая риск развития орального аллергического синдрома, часто связанного с риском тяжелых системных реакций (будет рассмотрен отдельно);
- назначить специфическое лечение (аллерген-иммунотерапию), которая даст возможность лучше контролировать симптомы, уменьшить количество медикаментов, предотвратить развитие тяжелых реакций и предупредить формирование астмы.
Портрет №3
Пациент находится на аллерген-специфической иммунотерапии аллергенами амброзии. Лечение было назначено 2 года назад по результатам кожного прик-тестирования. Дополнительное лабораторное обследование не проводилось. Несмотря на 2-х летний курс терапии пациент отмечает появление симптомов аллергии в конце июля, чего раньше не было. Кроме того, его беспокоят непонятные (так он находится на правильном питании (ПП)) эпизоды ангиоотека.
Вопрос: какое возможное направление обследования?
Ответ: во-первых, стоит отметить, что интересным явлением, которое часто наблюдают клинические аллергологи, является неожиданно высокая распространенность сопутствующей сенсибилизации к пыльце полыни в регионах, где присутствует и амброзия. Исследование, которое было проведено в Ломбардии, где эпидемия амброзийного поллиноза началась в 1980-х годах, показало, что параллельно с увеличением аллергии на амброзию наблюдается заметное увеличение распространенности сенсибилизации к полыни. Аналогичные результаты получены и в Украине. Во-вторых, существует проблема перекрестных реакций, связанная с белками профилинами и кальцийсвязывающими белками, которые присутствуют во всех растениях. Такие риски создают проблемы для клинических аллергологов при назначении аллерген-специфической иммунотерапии. Еще 10 лет назад отличить аллергию истинную и перекрестную было невозможно. Последние исследования по изучению состава аллергенных белков позволили четко определить проблему. Ученые нашли молекулярную схожесть пыльцы амброзии и полыни- так Amb a 4 (амброзии) гомологичен Art v 1 (полыни), а Amb a 1 (амброзии) гомологичен Art v 6 (полыни).
Поэтому, учитывая вышесказанное, в данном случае рекомендуется проведение молекулярной диагностики:
- пакет "Аллергокомпоненты сорняков»
или
- пакет «Поллиноз»
или
- многокомпонентная диагностика ALEX/ISAC.
Результаты исследований позволят ответить на вопрос - почему нет достаточной эффективности от проведения аллерген специфической иммунотерапии.
Вопрос: нужны ли дополнительные исследования для выяснения возможных причин ангиоотека?
Ответ: причиной развития ангиоотёка у пациентов с аллергией на сорные травы может быть наличие у них так называемого, LTP-синдрома. Наличие первичной сенсибилизация к LTP пыльцы полыни Art v 3 может способствовать дальнейшей сенсибилизации к пищевым LTP, как Pru p 3.
Липид-транспортирующие белки впервые описали испанские ученые в 1992 году, они нашли их в кожуре персика (Annals of Allergy). Эти маленькие положительно заряженные белки весом около 7-10 кДа обнаружены только у высших растений, содержатся в семенах и орехах, устойчивы к нагреванию и перевариванию. Имеют высокий риск развития серьезных системных реакций. Дополнительно могут вызывать местную симптоматику (оральный аллергический синдром) при употреблении в пищу овощей и фруктов (возникает больше у жителей Северной Европы). Часто, у пациентов с аллергией на какой-то один LTP проявляется LTP-синдром - перекрестные аллергические реакции на LTP различных видов растений, в том числе и таксономически далеких.
Поэтому в данном случае, следует назначить дополнительное исследование (за исключением, если на предыдущем этапе проводилась многокомпонентная диагностика): пакет «Фрукты» или ALEX 2 (в состав которого входят LTP из различных источников аллергенов).
Портрет №4
Пациент с соответствующими сезонными симптомами имеет предварительные результаты исследования «Астма-ринит экстракты», свидетельствующие о наличии сенсибилизации к пыльце амброзии.
Вопрос: стоит ли делать дополнительные обследования?
Ответ: уточняющие исследования необходимы.
В этом случае наиболее рациональным будет определение отдельных компонентов амброзии (мажорных и минорных) с целью правильного выбора аллерген-иммунотерапии.
Для уменьшения симптомов во время сезона смогут следующие рекомендации:
- предупредить пациента об опасности самолечения и риске развития тяжелых реакций;
- проводить диагностику только в лаборатории, которая может обеспечить точность и скорость результатов обследования (имеет соответствующие сертификаты качества и использует современное оборудование и реактивы) – ДИЛА;
- выезд в климатическую зону с другим календарем пыления (например, регионы Западной Украины для пациентов с амброзийным поллинозом или морские курорты, где концентрация пыльцы значительно ниже);
- оставаться в городе, жителям сельской местности - не заниматься сельскохозяйственной деятельностью;
- не открывать окна и двери, использовать воздушные очистные системы и кондиционеры со специальными защитными фильтрами;
- не выходить на улицу утром и днем - в это время концентрация пыльцы максимальная;
- после возвращения с улицы - переодеваться и принимать душ (не реже 2-х раз в сутки);
- рекомендуется ежедневная влажная уборка в доме;
- не рекомендуется сушить вещи на улице;
- ограничить количество продуктов с повышенным содержанием гистамина;
- в период обострения регулярно проводить туалет носовой полости с помощью физиологических солевых растворов.
Аллергия на сорные травы - это не только личная, но и социальная проблема. Научные исследования 2020 показывают, что биологическая борьба с амброзией позволит сократить количество пациентов примерно на 2,3 млн человек, расходы на здоровье - на 1,1 млрд. евро в год.
Своевременная диагностика в этой борьбе имеет свое большое значение.
