Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) традиционно ассоциируется с избыточной массой тела и ожирением. Однако все больше исследований выявляют феномен МАЖБП у лиц с нормальной массой тела, что составляет около 5-20% всех случаев МАЖБП. Этот клинический вариант характеризуется уникальными патофизиологическими механизмами, клиническим течением и, что самое важное, повышенными рисками неблагоприятных последствий, включая более высокую смертность от всех причин по сравнению с пациентами с МАЖБП на фоне ожирения.
Представляем подробный анализ клинического случая МАЖБП у пациентки с нормальной массой тела, с особым акцентом на диагностической ценности печеночных проб и интерпретации лабораторных показателей.
Клинический случай
Пациентка: женщина, 51 год
| Основные жалобы |
|
| Анамнез |
Анамнез заболевания:
Анамнез жизни:
Инфекционный анамнез: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает |
| Объективное обследование | Общее состояние: удовлетворительное |
| Физикальные данные |
|
| Результаты инструментальных обследований |
ЭКГ: ритм синусовый, регулярный ЭхоКГ:
УЗИ органов брюшной полости:
|
| Лабораторные исследования |
Общий анализ крови и мочи: без патологических изменений |
Комплекс 114 «Печеночные пробы» (МЛ ДІЛА):
|
Показатель |
Результат |
Норма |
Отклонение |
|
АЛТ |
62* Ед/л |
<40 Ед/л |
↑ |
|
АСТ |
56* Ед/л |
<40 Ед/л |
↑ |
|
Билирубин общий |
19 мкмоль/л |
5-21 мкмоль/л |
N |
|
Билирубин прямой |
3,2 мкмоль/л |
<4,3 мкмоль/л |
N |
|
Билирубин непрямой |
15,8 мкмоль/л |
<17 мкмоль/л |
N |
|
ГГТП |
58* Ед/л |
<38 Ед/л |
↑ |
|
Общий белок |
64 г/л |
64-83 г/л |
N |
|
Альбумин |
48 г/л |
35-52 г/л |
N |
|
Щелочная фосфатаза |
116* Ед/л |
<105 Ед/л |
↑ |
|
ЛДГ |
218 Ед/л |
<248 Ед/л |
N |
Протромбиновый тест:
- Протромбиновое время: 11,7 с
- Протромбин по Квику: 76%
- МЧС (INR): 1,15
Комплекс 112 «Липидограмма» (МЛ ДІЛА):
|
Показатель |
Результат |
Норма |
Отклонение |
|
Общий холестерин |
6,8* ммоль/л |
<5,2 ммоль/л |
↑ |
|
ХС ЛПВЩ |
0,9* ммоль/л |
>1,0 ммоль/л |
↓ |
|
ХС ЛПНЩ |
5,1* ммоль/л |
<3,0 ммоль/л |
↑ |
|
Триглицериды |
2,6* ммоль/л |
<1,7 ммоль/л |
↑ |
|
ХС не-ЛПВЩ |
5,9* ммоль/л |
<3,4 ммоль/л |
↑ |
Углеводный обмен:
- Глюкоза крови натощак: 6,4* ммоль/л (норма <5,6 ммоль/л)
- Гликированный гемоглобин: 6,2%* (норма <5,7%)
Маркеры вирусных гепатитов: отрицательные
Оценка стадии фиброза:
- Индекс FIB-4: 1,13 балла (<1,3 - отсутствие значительного фиброза)
Клинический диагноз. На основании комплексной оценки клинических симптомов, данных объективного обследования и результатов лабораторно-инструментальных исследований установлен диагноз:
Основной диагноз: Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени у пациента с нормальной массой тела
Сопутствующие заболевания:
- Артериальная гипертензия І степени
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Комбинированная смешанная дислипидемия
Патофизиологические особенности МАЖБП у пациентов с нормальной массой тела
МАЖБП у лиц с нормальной массой тела имеет как общие с «классической» МАЖБП патофизиологические механизмы, так и уникальные особенности:
1. Генетическая предрасположенность - ключевой фактор развития патологии у худых пациентов
2. Распределение жировой ткани - преобладание висцерального жира при нормальных значениях ИМТ («метаболическое ожирение при нормальной массе тела»)")
3. Диетические факторы - в частности вегетарианство с повышенным потреблением фруктозы (как у нашей пациентки)
4. Метаболический каскад:
- Избыточное поступление свободных жирных кислот из висцеральной жировой ткани в печень
- Усиленный синтез свободных жирных кислот из пищевых сахаров, особенно фруктозы
- Нарушение окисления свободных жирных кислот с их чрезмерным накоплением в гепатоцитах
- Формирование триглицеридов и их депонирование в печени
- Образование цитотоксических видов липидов с развитием оксидативного стресса
- Активация воспалительных процессов, апоптоз и некроз гепатоцитов
- Стимуляция звездчатых клеток печени с усилением фиброгенеза
5. Прогностические особенности - повышенный риск неблагоприятных последствий по сравнению с пациентами с МАЖБП на фоне ожирения:
- Более высокая смертность от всех причин
- Повышенная частота сердечно-сосудистых событий
- Ускоренное прогрессирование до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы
- Повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа
.png)
|
|
Худые без МАЖБП |
МАЖБП худых |
Ожирение + МАЖБП |
|
Висцеральное ожирение |
Норма |
↑ |
↑↑ |
|
Периферическое ожирение |
Норма |
Вариабельное |
↑ |
|
Толерантность к глюкозе |
Норма |
Нарушена |
Нарушена |
|
Липогенез |
Норма |
↑ |
↑↑ |
|
Смертность от ССЗ |
Базовая |
↑ |
↑ |
|
Смертность, связанная с печенью |
Базовая |
↑ |
↑ |
|
Смертность от всех причин |
Базовая |
↑↑ |
↑ |
Параметр
Современные подходы к диагностике МАЖБП у лиц с нормальной массой тела
Согласно обновленным рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA, 2022) по диагностике и лечению МАЖБП у худых людей, следует придерживаться следующих принципов:
| Диагностические критерии |
МАЖБП у худых диагностируется при ИМТ <25 кг/м² (для неазиатской популяции) или <23 кг/м² (для азиатской популяции) |
| Скрининг в группах риска |
|
| Дифференциальная диагностика |
Обязательное исключение других причин поражения печени:
|
| Лабораторная диагностика | Комплекс «Печеночные пробы» - определение активности печеночных ферментов:
|
| Оценка метаболического профиля | Липидограмма - выявление дислипидемии Показатели углеводного обмена - диагностика предиабета и СД 2 типа |
|
Стратификация риска фиброза |
- Сывороточные маркеры (FIB-4, NFS, MAFLD Fibrosis Score) - Инструментальные методы (транзиторная эластография, МРТ-эластография)
|
| Биопсия печени | Рассматривается при:
|
Стратегия лечения. Терапевтический подход у пациентов с МАЖБП и нормальной массой тела имеет определенные особенности:
Модификация образа жизни:
- Умеренное снижение массы тела (на 3-5%) для уменьшения висцерального жира
- Регулярная физическая активность для улучшения чувствительности к инсулину
- Средиземноморская диета с ограничением фруктозы и подслащенных напитков
- Ограничение потребления соли
Коррекция метаболических нарушений:
- Лечение артериальной гипертензии
- Назначение статинов для нормализации липидного профиля
- Контроль гликемии при нарушениях углеводного обмена
Регулярный мониторинг:
- Динамическая оценка печеночных проб
- Контроль индекса фиброза FIB-4
- Мониторинг липидного и углеводного обмена
Ведение пациентки. На основании анализа клинического случая и современных рекомендаций для пациентки разработан следующий план:
Модификация образа жизни:
- Умеренное снижение массы тела на 3-5%
- Коррекция диеты (переход от вегетарианской к средиземноморской модели питания)
- Ограничение фруктозы и подслащенных напитков
- Расширение физической активности (аэробные нагрузки 150 мин/неделю)
- Ограничение потребления соли до 5 г/сутки
Медикаментозная терапия:
- Назначение антигипертензивных препаратов
- Статинотерапия для коррекции дислипидемии с контролем липидограммы через 2 месяца
- Консультация кардиолога для оптимизации сердечно-сосудистой профилактики
Динамическое наблюдение:
- Контроль показателей Комплекса №114 «Печеночные пробы» через 6 и 12 месяцев
- Повторная оценка по шкале FIB-4 через 12 месяцев
- Мониторинг показателей углеводного обмена каждые 6 месяцев
Преимущества лабораторной диагностики в ДІЛА
Комплекс №114 «Печеночные пробы» МЛ ДІЛА сыграл решающую роль в диагностике и дальнейшем ведении данного клинического случая, продемонстрировав ряд ключевых преимуществ:
| Диагностическая точность и надежность |
|
| Комплексный подход |
- Маркеры цитолиза (АЛТ, АСТ)
|
| Клиническая интерпретация |
|
Список литературы
- Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol. 2023;78(5):499-501. doi:10.1016/j.jhep.2022.12.022
- Ma C, Day J, Reinberg A, et al. Clinical Practice Update: Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Lean Individuals: Expert Review. Gastroenterology. 2022;163(3):678-687. doi:10.1053/j.gastro.2022.07.012
- Ye Q, Zou B, Yeo YH, et al. Global prevalence, incidence, and outcomes of non-obese or lean non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(8):739-752. doi:10.1016/S2468-1253(20)30077-7
- Kim D, Kim W. Nonobese fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:474-485. doi:10.1016/j.cgh.2016.08.028
- Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006;43(6):1317-1325. doi:10.1002/hep.21178
