Хронические заболевания печени остаются глобальным вызовом для системы здравоохранения, а стеатотическая болезнь печени (СХП) наиболее распространена среди них. Долгое время ее делили на алкогольную и неалкогольную жировую болезнь печени.
Однако с развитием медицинской науки стало ясно, что эти состояния тесно связаны между собой по механизмам развития и клиническому течению, что требовало пересмотра подходов к их классификации.
Именно поэтому в 2023 году, после Дельфийского консенсуса, мир перешел на новую терминологию:
- МАСБД (MASLD): метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени.
- МЕТАБП (MetALD): метаболическая алкогольная болезнь печени, учитывающая сочетанное влияние метаболических нарушений и употребление алкоголя.
Это подчеркивает, что поражение печени часто имеет комплексную природу, и даже умеренное потребление алкоголя может играть важную роль в развитии болезни.
Рассмотрим на примере реального клинического кейса, как изменения классификации влияют на диагностический маршрут и тактику лечения.
Клинический случай: от «жирового гепатоза» до МетАБП
Пациент: Коваленко С.М., 48 лет, офисный работник, житель города.
Жалобы и анамнез: последние 6 лет ведет малоподвижный образ жизни, имеет избыточную массу тела, работает в условиях хронического стресса. В анамнезе: у отца – цирроз печени.
Первичное обращение (3 года назад): жалобы на: постоянную усталость, снижение работоспособности, периодическую тяжесть в правом подреберье после еды, повышение АД до 150/90 мм рт. ст.
- Лаборатория: умеренный цитолиз (АЛТ 78, АСТ 64 Ед/л).
- УЗИ: гепатомегалия, повышение эхогенности, признаки стеатоза.
Был установлен диагноз: «Жировой гепатоз. Реактивные изменения печени.
Рекомендации и лечение: диета, снижение веса, контроль АТ-прием Еналаприла-Н и гепатопротекторов: эссенциале-форте, гептрала, карсила. Этиологическая стратификация стеатотической болезни печени не проводилась.
Прогрессирование (через 1 год): споявились симптомы гипергликемии (жажда, полиурия, набор веса).
- Лаборатория: глюкоза 8,9 ммоль/л, HbA1c 7,4%.
После консультации эндокринолога установлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа.
Рекомендации и лечение: Назначен метформин. Пациент принимает препарат нерегулярно без системного самоконтроля гликемии.
При проведении повторных биохимических исследований снова проявлялось стойкое повышение АЛТ и АСТ, сохранявшееся более 12 месяцев. Эндокринолог порекомендовал консультацию гастроэнтеролога.
На приеме гастроэнтеролога (текущий визит):
Пациент жалуется на:
- постоянную тяжесть в правом подреберье;
- вздутие после еды;
- периодическую тошноту;
- горечь во рту;
- снижение толерантности к физическим нагрузкам;
- сердцебиение после употребления алкоголя.
Детализация алкогольного анамнеза: на приеме выяснилось, что пациент употребляет алкоголь 4-5 раз в неделю (преимущественно пиво и крепкие напитки).
- Доза: ~300–350 г чистого этанола в неделю.
- Стаж: >15 лет.
Важно: ранее такое потребление часто не расценивалось как клинически значимое. Novel Nomenclature of Metabolic Dysfunction Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) for Future Hepatology (Bando H., 2023)
Объективный обзор: общее состояние удовлетворительное, язык обложен белым налетом, субиктеричность склер, рост 178 см, масса тела 101 кг, ИМТ 32,1 кг/м² (ожирение I ст.), абдоминальное ожирение (талия 110 см), гепатомегалия (+3 см), АД 150/95 мм.рт.ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичны, приглушены. При пальпации живота печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, умеренно болезненная. Признаков асцита нет. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул – запор. Диурез в норме.
Результаты обследования пациента:
УЗИ органов брюшной полости:
- печень увеличена,
- эхогенность резко повышена,
- диффузный стеатоз,
- портальная вена не расширена.
Эластография:
- F2–F3 по METAVIR (умеренно выраженный фиброз).
Результаты комплексного обследования в ДІЛА
Для оценки функционального состояния печени было назначено Комплекс №114 «Печеночные пробы, экспертная диагностика».
1. Синдром цитолиза и холестаза:
- АЛТ: 112 Ед/л (↑)
- АСТ: 94 Ед/л (↑)
- ГГТП: 186 Ед/л (↑) – маркер алкогольного поражения и холестаза.
- ЛФ: 168 Ед/л (↑).
- ЛДГ: 480 Ед/л (↑).
2. Билирубин и его фракции:
- Общий — 28 (↑) мкмоль/л
- Прямой — 9,4 (↑) мкмоль/л
- Косвенный — 18,6 мкмоль/л
3. Белково-синтетическая функция:
- Общий белок — 62 г/л
- Альбумин — 37 г/л
4. Оценка функции синтеза факторов протромбинового комплекса:
- ПЧ удлиненный (17,6 с)
- МНО 1,3
- Протромбин по Квику 68% (↓).
Преимущества диагностики в ДІЛА: Комплекс №114 «Печеночные пробы, экспертная диагностика»
- Диагностическая точность и надежность
- Сертифицированное качество – все лабораторные исследования проводятся на оборудовании мировых лидеров диагностики с использованием оригинальных реагентов
- Многоуровневая система контроля качества, включающая внутрилабораторный, внешний и международный контроль качества
- Стандартизированные протоколы в соответствии с международными рекомендациями, что обеспечивает воспроизводимость результатов
- Оптимально подобранный спектр исследований для всесторонней оценки функционального состояния печени (ACG Clinical Guideline).
- Максимальная информативность по оптимальной стоимости
- Высокоинформативные отчеты с четким выделением патологических показателей
- Возможность оценки динамики показателей при повторных исследованиях
5. Метаболический профиль:
- Декомпенсация углеводного обмена Глюкоза 9,8 ммоль/л, HbA1c 7,6%.
- Дислипидемия: холестерин 7,1 ммоль/л, триглицериды 3,4 ммоль/л.
- Системное воспаление: ферритин 520 нг/мл, СРБ 9,6 мг/л.
Проведена верификация с помощью валидированных опросников (например, AUDIT-C [тест на идентификацию расстройств, связанных с употреблением алкоголя]) и получения дополнительной информации от друзей и родственников об употреблении больным алкоголя.
Клиническое резюме и диагноз
У пациента имеются:
- Доказан стеатоз печени.
- Множественные метаболические факторы риска (ожирение, СД 2 типа, дислипидемия, АГ).
- Регулярное употребление алкоголя (300-350 г/неделя).
- Объективные признаки фиброза и цитолиза.
Таким образом, пациент не отвечает ни чистой МАСБП, ни классической алкогольной болезни печени, а четко подпадает под новую категорию:
Метаболическая алкогольная болезнь печени (МетАБП) в соответствии с позициями Европейской ассоциации по изучению болезней печени и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines, 2024, A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature, Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease).
Диагноз: Метаболическая алкогольная болезнь печени (МетАБП/MetALD), стадия стеатогепатита, фиброз F2-F3.
Тактика ведения пациента
Рекомендации:
- Полный отказ от алкоголя минимум на 12 месяцев
- Снижение массы тела на 7-10% за 6-12 месяцев.
Совместное ведение с эндокринологом:
- оптимизация терапии СД 2 типа,
- коррекция инсулинорезистентности.
Консультация кардиолога. Коррекция дислипидемии и АГ.
Физическая активность: ≥150 мин аэробных нагрузок в неделю.
Динамический контроль:
- печеночный комплекс №114 – каждые 3 месяца,
- эластография – 1 раз в 6–12 мес,
- УЗИ – 1 раз в год.
Прогноз: При полном отказе от алкоголя и снижении массы тела возможен регресс стеатоза и стабилизация фиброза. При сохранении употребления алкоголя сохраняется высокий риск формирования цирроза печени в течение 3–5 лет.
Роль лабораторной диагностики при МАСБП/МетАБП
Лабораторная диагностика является ключевой при МАСБП и МетАБП, поскольку заболевание длительное время может протекать бессимптомно, а первые изменения выявляются именно в биохимических показателях крови. Она позволяет своевременно заподозрить поражение печени, оценить активность воспаления, наличие холестаза и функцию печени. Кроме того, лабораторные показатели необходимы для дифференциации метаболического и алкогольного компонентов, а также для мониторинга эффективности лечения.
Своевременная диагностика и правильная классификация состояния (MetALD vs MASLD) позволяют выбрать правильную стратегию и предотвратить необратимые изменения печени.
