Более трети взрослого населения страдает хроническим гастритом, однако к врачам обращаются лишь 10-15% таких больных. Гастрит, вызванный H. pylori, преобладает: его частота составляет 80-90% всех гастритов, частота аутоиммунного гастрита - только 10%. Реальная распространенность атрофии слизистой оболочки желудка неизвестна, но если рассматривать ее как проявление аутоиммунного гастрита (АМАГ) и следствие длительного течения Хеликобактер пилори - ассоциированного гастрита, то частота атрофического гастрита может достигать 50-60%.
О современных возможностях скрининга хронических гастритов: в фокусе на атрофию, рассказала во время своего выступления на ХХѴ Национальной Школе гастроэнтерологов, гепатологов Украины "Актуальные диагностические и терапевтические достижения в гастроэнтерологии и гепатологии" - Губская Елена Юрьевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии, инфекционных болезней и дерматовенерологии Института последипломного образования НМУ имени А.А. Богомольца.
Хронический гастрит, на сегодня определяется, как хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с двумя видами причин: инфекционный или аутоиммунный.
Атрофический гастрит (АГ) - это хроническое воспаление, сопровождающееся изменением клеток слизистой оболочки желудка по типу атрофии. Разделяется на виды, имеющие общую гистологическую характеристику, а именно - Метаплазию слизистой оболочки. Поэтому в названиях обоих видов гастритов добавлено - метапластический. Установлены различные причины развития заболевания. Появление атрофических изменений в слизистой оболочке может быть следствием патологического процесса или возрастных инволюционных изменений, также возможна генетически обусловленная гипо- или атрофия слизистой оболочки желудка. Наиболее частыми этиологическими факторами атрофического гастрита признаны инфекция Н. pylori и аутоиммунный гастрит.
Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит - АМАГ - гастрит преимущественно тела желудка имеет основные характеристики:
- Распространенность 2%
- Ассоциирован с другими аутоиммунными состояниями
- + дополнительные факторы, необходимые для формирования АМАГ - это влияние внешней среды - Hp-инфекция
- Выявлена связь с определенными генами: Гены - Gasa 1, 2, 3 на 4 и 6 хромосомах
- Определяется склонность к нейроэндокринным опухолям желудка и аденокарциноме
Мультифокальный АГ (ЭМАГ) Экзогенный метапластический атрофический гастрит - ассоциированный с H. pylori, влиянием факторов внешней среды, питанием.
В 1990 году в Сиднее (Австралия) была принята новая классификация гастрита, получившая название Сиднейская система, согласно которой диагноз гастрита должен формулироваться на основании:
- локализации патологического процесса;
- гистологических признак, выявленных во время исследования биоптатов;
- макроскопических признак, выявленных во время эндоскопии;
- вероятных этиологических факторов.
Более поздняя Хьюстонская классификация дополнила Сиднейскую систему важными факторами, в соответствии с которыми различают:
- хронический гастрит неатрофический (прежде всего вызванный H. pylori);
- хронический атрофический гастрит;
- мультифокальный гастрит (как результат длительного течения гастрита, ассоциированного с H. pylori);
- аутоиммунный гастрит;
- особые формы гастрита.
Сегодня Сиднейская система чаще всего применяется, однако не имеет большого практического значения для прогноза рака желудка у больных с атрофическим гастритом.
Пути формирования атрофического гастрита:
- Непосредственная деструкция железистого эпителия желудка или его деструкция вследствие хронического воспаления
- Избирательная деструкция специализированных эпителиоцитов в условиях сохранения стволовых клеток
Визитной карточкой естественного течения хронического атрофического гастрита (ХАГ) является метаплазия - преимущественно интестинальная.
Метаплазия считается универсальной характеристикой и морфологической особенностью ХАГ и является высоко релевантной в патогенезе этого гастрита и его осложнений: пернициозной анемии, дисплазии, рака желудка. "Диагноз кишечной метаплазии на гистопатологическом исследовании желудка предполагает диагноз атрофического гастрита, поскольку кишечная метаплазия происходит в подлежащей атрофической слизистой оболочке, хотя это часто четко не указано в гистопатологических отчетах". (Обновление клинической практики AGA по диагностике и лечению атрофического гастрита: экспертный обзор)
В патогенезе прогрессирования от предраковых состояний до аденокарциномы желудка кишечного типа, согласно предложенному каскаду Correa, считают переход от нормального эпителия желудка через воспаление, атрофию, внутрислизистую карциному, и наконец - к прогрессированию, инвазивной карциноме. "Атрофический гастрит является важной стадией с выразительными гистопатологическими изменениями в многоступенчатом каскаде патогенеза рака желудка" (Обновление клинической практики AGA по диагностике и лечению атрофического гастрита: экспертный обзор)
Каскад предраковых изменений при атрофическом гастрите: атрофия - желудочно-кишечная метаплазия - дисплазия - аденокарцинома желудка.
В 2008 году группа экспертов (M. Rugge, P. Correa, F. di Mario и др.) предложила новую классификацию ХГ - систему OLGA (Оperative Link for Gastritis Assessment), которая учитывала определенные недостатки Сиднейско-Хьюстонской классификации. В OLGA применяют оценку гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе и теле желудка с последующим определением интегральных показателей - степени и стадии гастрита. Под степенью гастрита понимают степень выраженности суммарной воспалительной инфильтрации, под стадией - степень выраженности атрофии. Система OLGA по сравнению с предыдущей классификацией позволяет повысить качество стратификации риска возникновения рака желудка у пациента. Имеется в виду, что чем больше степень выраженности атрофии и объем поражения, тем выше риск рака.
Постановка диагноза атрофического гастрита позволяет на ранних стадиях выявить рак желудка.
Больше информации по ведению больных с ХАГ, согласно полученным эндоскопическим данным, предоставляют обновленные гайдлайны, а именно Guideline update 2019: Ведение эпителиальных предраковых состояний и поражений желудка (MAPS II) https://www.esge. com/management-of-epithelial-precancerous-conditions-and-lesions-in-the-stomach-maps-ii-esge-esp-sped-guideline-update-2019/; Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE), Европейская исследовательская группа по Helicobacter and Microbiota (EHMSG), Европейское общество патологии (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) обновление рекомендаций 2019:
Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией (ИМ) находятся в группе риска развития аденокарциномы желудка.
- Для пациентов с легкой и умеренной атрофией, ограниченной антральным отделом, нет доказательств, которые бы рекомендовали наблюдение;
- У пациентов с кишечной метаплазией (IM) в одной локализации, но с семейным анамнезом рака желудка, неполного развития (ИМ) или устойчивого Helicobacter pylori гастрита, эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией (CE) и управляемыми биопсиями можно рассмотреть через 3 года;
- Пациенты с поздними стадиями атрофического гастрита должны проходить качественное эндоскопическое обследование каждые 3 года;
- У пациентов с дисплазией, при отсутствии эндоскопически определенного поражения, рекомендуется немедленная высококачественная эндоскопическая оценка с хромоэндоскопией (CE);
- Пациенты с эндоскопически видимым поражением, содержащим дисплазию или карциному низкой, или высокой степени, должны пройти определение стадии и лечение.
Биопсии следует брать по крайней мере из двух топографических участков (антрум и корпус) и маркировать в двух отдельных флаконах. Эрадикация H. pylori излечивает неатрофический хронический гастрит, может привести к регрессии атрофического гастрита и снижает риск рака желудка у пациентов с этими состояниями, и это рекомендуется. Эрадикация H. pylori также рекомендована пациентам с неоплазией после эндоскопической терапии."
Важным моментом современной диагностики ХАГ является возможность переключения на неинвазивные подходы. Достаточно давно в арсенале врачей появился Метод серологической биопсии, а именно наличие уникальных высоко специфических анализов крови, которые позволяют проводить скрининг атрофического гастрита, рака желудка, особенно в странах с высокой распространенностью этих заболеваний.
Почему такое название?
Исследованиями была подтверждена высокая корреляция серологических маркеров: пепсиногенов I, II и гастрина-17 с гистологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Серологические тесты являются неинвазивными, точными, широкодоступными и дешевыми по сравнению с современными эндоскопическими методами. Они являются инструментом исключения и помощи в неинвазивном выявлении атрофического гастрита и отборе на назначение эндоскопии тем, кто имеет самый высокий риск.
Американская гастроэнтерологическая ассоциация - AGA - в 2021 году (25.08. 2021) представила: Обновление клинической практики AGA по диагностике и лечению атрофического гастрита. Экспертный обзор.
Который содержит отдельный раздел Серологическая диагностика, где представлены следующие тезисы:
- "Сывороточные пепсиногены в сыворотке крови
(ПГ) отражают как функциональное, так и морфологическое состояния слизистой
оболочки (СО) желудка и являются полезными маркерами атрофии"
- "Головные клетки и клетки слизистой оболочки желудка и фундальных желез секретируют как ПГ I, так и
ПГ II, тогда как ПГ II ( не ПГ I) также синтезируется пилорическими железами и
железами Бруннера"
- "В регионах с высокой заболеваемостью раком желудка (с большинством исследований в Восточной Азии) уровни PG I (<70 мкг/л) и низкое соотношение PG I:II (<3,0) демонстрируют высокую чувствительность и специфичность для тяжелой атрофии СО тела желудка".
Уже 2 года подряд украинские врачи могут получить бесплатный доступ к платформе UpToDate, ведущему глобальному клиническому ресурсу доказательной медицины. Платформа UpToDate содержит обзоры и рекомендации как для врачей, так и для пациентов.
Согласно базе данных UpToDate: по Лабораторной диагностики – Серологии крови при ХАГ
- "Серологическое обследование - антитела к внутреннему фактору, антитела к париетальным клеткам, определение уровня гастрина натощак, рекомендуется как дополнение к гистологической диагностике АМАГ"
- "Серология (в частности измерение PG I, PG II, G-17 и H. pylori - IgG) и гистология хорошо согласуются в диагностике атрофического гастрита. Корреляционные исследования (2002г.) продемонстрировали: сывороточные концентрации пепсиногенов и гастрина-17 падают с увеличением степени атрофии СО тела и антрального отдела желудка"
Таким образом, сравнивая с гистологией (инвазивность, вариабельность, правдивость, чувствительность, субъективность, время и стоимость), серология обеспечивает точные и объективные подходы для оценки состояния одновременно всей слизистой оболочки желудка из одного образца крови.
Сегодня в ДІЛА есть ряд исследований для диагностики Хронического атрофического гастрита:
˅ Определение антител к париетальным клеткам желудка IgG:
Используют для диагностики и подтверждения аутоиммунного гастрита, АМАГ:
- Антитела IgG к париетальным клеткам желудка являются аутоантителами к клеткам, которые вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Касла.
- Наличие свидетельствует об аутоиммунном процесс (атрофия слизистой желудка, нарушение всасывания витамина В12, развитие пернициозной анемии)
Это косвенный метод оценки состояния слизистой оболочки желудка по показателям крови, который не может полностью заменить гастроскопию, однако поможет в постановке предварительного диагноза.
Комплексное исследование, включающее такие маркеры как: пепсиноген I и II, соотношение пепсиноген I к пепсиногену II, гастрин-17 количественно, и Хеликобактериоз, Helicobacter pylori, антитела IgG. Измерение концентрации перечисленных биомаркеров позволяет провести косвенную оценку состояния слизистой оболочки желудка и спланировать дальнейшие шаги.
На основании полученных результатов всех пациентов разделяют на три группы:
- Пациенты с нормальной слизистой оболочкой желудка
- Пациенты с Хеликобактериозом без атрофического гастрита
- Пациенты с атрофическим гастритом
Исследование Гастрокомплекс используется с целью оценки состояния слизистой оболочки желудка:
- Как метод диагностики, позволяющий выявить причину диспепсических расстройств (тошнота, изжога, боль в желудке);
- Высокоспецифический первоначальный метод диагностики для пациентов с противопоказаниями к инструментальным методам обследования (ЭФГДС и др.);
- Оптимальный скрининговый метод оценки слизистой оболочки желудка и раннего выявления атрофического гастрита;
- Для дополнительной информации врачу-эндоскописту при диагностике предраковых изменений слизистой желудка
Подробнее об определении показателей, входящих в Гастрокомплекс:
- Определение пепсиногенов: как в составе Гастрокомплекса, так и отдельно
- Определение Гастрина-17: как в составе Гастрокомплекса, так и отдельно
- Определение Хеликобактериоз, Helicobacter pylori, антитела IgG: как в составе Гастрокомплекса, так и отдельно
Пример: бланк заключения Гастрокомплекс - Атрофический атрофический Пангастрит
Подводя итоги:
- Проблема диагностики и лечения ХАГ
остается актуальной
- Необходимо четкое следование протоколам
ведения пациентов с метаплазией для профилактики осложнений
- Наличие возможности неинвазивного тестирования большого количества пациентов с верхнеабдоминальными жалобами (Гастрокомплекс) для дальнейшего отбора на проведение современных эндоскопических исследований
Хронический атрофический гастрит (ХАГ) относится к предраковым состояниям желудка, на фоне этого заболевания часто развиваются такие предраковые изменения, как кишечная метаплазия и дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка, а также гиперпролиферация ее эпителия, способствующая развитию опухолей.
Использованные источники:
- https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085%2821%2903236-4/fulltext
- https://www.esge.com/management-of-epithelial-precancerous-conditions-and-lesions-in-the-stomach-maps-ii-esge-esp-sped-guideline-update-2019
- https://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2019_a_0859_1883.pdf" rel="nofollow noopener noreferrer" target="_blank" https://health-ua.com/pics/pdf/ZU_2012_Gastro_4/34-35.pdf
- Scand J Gastroenterol. 2015;50(6):657. Epub 2015 Apr 22
- Dixon M, Genta R, Yardley J, Correa P, 1996
- https://www.researchgate.net/publication/276335899_Assessment_of_Gastritis_Using_Operative_Link_for_Gastritis_Assessment_System Assessment of Gastritis Using Operative Link for Gastritis Assessment SystemSi-Hyong Jang, Kyoung-Mee KimDepartment of Pathology, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
- https://biohithealthcare.co.uk/taking-the-serological-pathway-to-endoscopy
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7767582/
- https://ar.iiarjournals.org/content/41/11/5527
- https://www.spandidos-publications.com/10.3892/etm.2021.10782
- https://www.uptodate.com/contents/gastric-cancer-screening?search=atrophic%20gastritis%20screening&source=search_result&selectedTitle=2~74&usage_type=default&display_rank=2
- https://www.uptodate.com/contents/metaplastic-chronic-atrophic-gastritis?search=atrophic%20gastritis%20screening&source=search_result&selectedTitle=6~74&usage_type=default&display_rank=6#H1047268241
- Iijima K, Abe Y, Kikuchi R, Koike T, Ohara S, Sipponen P, Shimosegawa T. Serum biomarker tests are useful in delineating between patients with gastric atrophy and normal, healthy stomach. World J Gastroenterol. 2009 Feb 21;15(7):853-9.
- Agréus L, Kuipers EJ, Kupcinskas L, Malfertheiner P, Di Mario F, Leja M, Mahachai V, Yaron N, van Oijen M, Perez Perez G, Rugge M, Ronkainen J, Salaspuro M, Sipponen P, Sugano K, Sung J. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers. Scand J Gastroenterol. 2012 Feb;47(2):136-47. doi: 10.3109/00365521.2011.645501.
- Divyanshoo Rai Kohli, MD Physician, Division of Gastroenterology and Hepatology, Kansas City VA Medical Center and Coauthor(s). Achlorhydria. Updated: Mar 05, 2019. Medscape.
- Zagari RM, Rabitti S, Greenwood DC, Eusebi LH, Vestito A, Bazzoli F. Systematic review with meta-analysis: diagnostic performance of the combination of pepsinogen, gastrin-17 and anti-helicobacter pylori antibodies serum assays for the diagnosis of atrophic gastritis. Aliment Pharmacol Ther. 2017:1–11.
- Syrjänen K. A panel of serum biomarkers (GastroPanel®) in non-invasive diagnosis of atrophic gastritis. Systematic review and meta-analysis. Anticancer Res. 2016;36(10):5133–44.
- Gréus L, Kuipers EJ, Kupcinskas L, Malfertheiner P, Di Mario F, Leja M, Mahachai V, Yaron N, van Oijen M, Perez Perez G, Rugge M, Ronkainen J, Salaspuro M, Sipponen P, Sugano K, Sung J. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers. Scand J Gastroenterol. 2012 Feb;47(2):136-47.
- Storskrubb T, Aro P, Ronkainen J, Sipponen P, Nyhlin H, Talley NJ, Engstrand L, Stolte M, Vieth M, Walker M, Agreus L. Serum biomarkers provide an accurate method for diagnosis of atrophic gastritis in a general population: the Kalixanda study. Scand J Gastroenterol. 2008;43(12):1448–55.
- Sipponen P, Graham DY. Importance of atrophic gastritis in diagnostics and prevention of gastric cancer: application of plasma biomarkers. Scand J Gastroenterol. 2007 Jan;42(1):2–10.
- https://www.gastropanel.com/healthcare-professionals-and-laboratories/studies
- https://www.vz.kiev.ua/atrofichnyj-gastryt-suchasnyj-poglyad/
